Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 990 — задача № 990
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Женщина 49 лет поступила в терапевтическое отделение стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 49 лет поступила в терапевтическое отделение стационара.
Жалобы
* на приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью, со слизисто-гнойной мокротой в небольшом количестве
* на боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающуюся при кашле
* на повышение температуры до 38-390С
* на слабость, недомогание, утомляемость, головную боль
Анамнез заболевания
Больна в течение 10 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног в холодную погоду на улице.
Общее состояние больной было неудовлетворительным, чувствовала слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль. Через 2 дня повысилась температура тела до 39,00С, которая не снижалась до физиологических значений даже при приёме жаропонижающих средств.
На 3-й день появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты, вместе с тем появились боли умеренной интенсивности в области нижнего угла лопатки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Обычно кашель усиливался к вечеру. Лекарственные препараты от кашля не принимала.
Вызвала скорую помощь, после чего больная была доставлена и госпитализирована в стационар по месту жительства.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Температура тела 37,8°С. При осмотре кожные покровы теплые, обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 81 кг, рост 162, ИМТ 30,86 кг/м2. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. Грудная клетка цилиндрической формы. При сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки справа, над остальными отделами - лёгочный звук. При аускультации дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе грудной клетки справа. ЧДД 20 в минуту. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — по III ребру, левая — на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 78 уд/мин. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. АД 125/80 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову — 9х8х7 см. Пальпация печени безболезненна. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| Гемоглобин | 125 г/л N (120-140) |
| Эритроциты | 4,10 х 1012/л N (3,90-5,50) |
| Лейкоциты | 14,2 х109/л N (4,0-9,0) |
| Цветовой показатель | 0,93 N (0,85-1,05) |
| Базофилы | 0% N (0-1) |
| Эозинофилы | 2% N (0-5) |
| Нейтрофилы | 60% N (40,0-74,0) |
| Лимфоциты | 34% N (19-37) |
| Моноциты | 4% N (3-11) |
| Тромбоциты | 215х109/л N (150-400) |
| СОЭ | 27 мм/час N (2-20) |
Бактериоскопия мокроты
Выявление в мазке большого количества ланцетовидных грамположительных диплококков – _S. pneumoniae_
Общий анализ мочи
| Прозрачность | Полная |
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Относительная плотность | 1018 |
| РН | 5,0 |
| Белок | 0,03 |
| Глюкоза | Нет |
| Лейкоциты | 1 в п/зр |
| Эритроциты | 0 -1 в п/зр |
| Бактерии | отсутствуют |
Определение лактатдегидрогеназы сыворотки крови
| Лактатдегидрогеназа | Показатель | Результат |
| Референсные значения | ЛДГ | 153 Ед/л |
| 135-214 |
Результаты инструментальных обследований
Рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
*Заключение:* На рентгенограмме органов грудной клетки в нижнем отделе справа на уровне ТIII-ТIV визуализируется инфильтрация легочной ткани неоднородной структуры без четких контуров.
Пульсоксиметрия
Результат: SрO2 98%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериоскопию мокроты; общий анализ крови
- бактериоскопию мокроты
* Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование респираторного образца – мокроты или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ) для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации [1, 262].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1) - общий анализ крови
* Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрию; рентгенографию органов грудной клетки
- пульсоксиметрию
* Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии [2, 93].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1) - рентгенографию органов грудной клетки
* Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений [1, 59, 263].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достверности доказательств – 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония
- Внебольничная пневмония
Критерии установления диагноза/состояния:
* Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]:
a. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
b. кашель с мокротой;
c. физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
d. лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0
- 0
Комментарии: Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; +
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; +
3) тахипноэ ≥ 30/мин; +
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; +
5) возраст пациента ≥ 65 лет.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение) [83].
CRB- 65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины [83].
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин
- амоксициллин
* Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются ампициллин{asterisk}{asterisk}, амоксициллин+клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} или ампициллин+сульбактам**, альтернативы – РХ [1, 12].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3
- 2-3
* Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1, 59].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неэффективность терапии
- неэффективность терапии
Комментарии: Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП [1, 2, 93, 193].
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смене антимикробной химиотерапии
- смене антимикробной химиотерапии
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторных фторхинолонов
- респираторных фторхинолонов
Фторхинолоны
Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые РХ левофлоксацин{asterisk}{asterisk} и моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая ПРП, b- лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, причём их активность в отношении микоплазм, хламидофил и S.aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацин{asterisk}{asterisk}, офлоксацин{asterisk}{asterisk} и др.) [91, 92].
Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани).
Фторхинолоны являются препаратами выбора при болезни легионеров, наряду с макролидами могут использоваться при лечении ВП, вызванной _M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci_ [1, 33]. Ципрофлоксацин{asterisk}{asterisk} и левофлоксацин{asterisk}{asterisk} применяются у пациентов с факторами риска/подтвержденным инфицированием _P. aeruginosa_ [33].
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжении проводимой антимикробной химиотерапии
- продолжении проводимой антимикробной химиотерапии
Комментарии: Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП [1, 2, 93, 193].
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Комментарии: В подавляющем большинстве случаев разрешение остаточных клинических симптомов и признаков ВП, лабораторных изменений происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография ОГК не используется для оценки достаточности АБТ [1, 2, 93].
Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения [76]. Длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-4
- 3-4
Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения [76]. Длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
* При SрО2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии [132].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)