Педиатрия (ординатура, ПП)

Мальчик 15 лет на амбулаторном приеме у участкового педиатра

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик 15 лет на амбулаторном приеме у участкового педиатра

Жалобы

Кашель, одышку при физической нагрузке

Анамнез заболевания

Ребенок наблюдается у аллерголога с диагнозом аллергическая бронхиальная астма, аллергический ринит. В качестве базисной терапии получает беклометазон 400 мкг/сут в течение 1 года. На фоне базисной терапии отмечает частые обострения заболевания 5-6 раз в год преимущественно в сезон цветения луговых трав и на фоне ОРВИ в холодное время года. Вне сезона цветения трав частые дневные покашливания, использует сальбутамол 3–4 раз в неделю. Настоящее обострение развилось в июне несколько дней назад, после выезда на прогулку за город. Пациент отмечает появление приступообразного дневного кашля ежедневно, ночные симптомы 3 ночи подряд, снижение толерантности к физической нагрузке. . Кашель частый, малопродуктивный, единичный дневной, ночью короткие приступы до 10- 15 кашлевых толчков

Анамнез жизни

* Родился доношенным, с массой тела 3450 г, ростом 52 см.
* Рос и развивался по возрасту.
* Аллергоанамнез: пищевая аллергия на первом году жизни.
* Хронические заболевания: аллергический ринит сезонный в течение 5 лет, бронхиальная астма.
* Наследственный анамнез: у бабушки по линии отца бронхиальная астма.
* Вакцинация в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, без осложнений.
* Семья проживает в индивидуальной квартире, быт организован.

Объективный статус

* Общее состояние средней тяжести, самочувствие нарушено из-за периодического кашля, беспокойства. Говорит отдельными фразами.
* Вес 56 кг, рост 167 см
* Кашель частый, малопродуктивный
* Кожные покровы бледные, выражено сухие, периорбитальные тени, в складках гиперемированные сухие пятна
* Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, зев не гиперемирован
* Грудная клетка эмфизематозно вздута
* Дыхание проводится во все отделы, жесткое, резко удлинен выдох, выслушиваются сухие музыкальные громкие хрипы, перкуторно звук с коробочным оттенком, ЧДД в покое до 40 в мин. Sar O2 94 %
* Сердечные тоны ясные ритмичные, ЧСС 95 в мин, АД 100/70 мм рт. ст. ПСВ 60% от расчетного результата.
* Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены
* Физиологические отправления в норме
* Очаговой и менингеальной симптоматики нет

Результаты лабораторных методов обследования

Определение титра специфических IgЕ

===	Аллерген	Результат (концентрация специфического IgЕ, IU/ml)
Интерпретация результата	домашняя пыль (клещ Derm. Pter.)	36,1
Высокий уровень специфических IgE-антител (4 класс)	домашняя пыль (клещ Derm. Far.)	28,4
Высокий уровень специфических IgE-антител (4 класс)	ольха - пыльца	3,4
Средний уровень специфических IgE-антител (2 класс)	береза - пыльца	0
Сенсибилизация не выявлена	лещина - пыльца	0
Сенсибилизация не выявлена	подорожник - пыльца	>100
Предельно высокий уровень специфических IgE-антител (6 класс)	рожь - пыльца	59,2
Очень высокий уровень специфических IgE-антител (5 класс)	полынь - пыльца	16,8
Умеренно высокий уровень специфических IgE-антител (3 класс)	===

Результаты инструментальных методов обследования

Спирометрия

ФЖЕЛ -93%, ОФВ1-64%, индекс Тиффно- 68,8%. После проведения бронходилатационного теста с сальбутамолом 400 мкг: ОФВ 1 - 86 % (прирост на 22 %)

Заключение из исходной задачи