Пульмонология - кейс 201 — задача № 201
Пациент К. 38 лет обратился на приём пульмонолога по направлению терапевта по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 38 лет обратился на приём пульмонолога по направлению терапевта по месту жительства.
Жалобы
* на приступообразный кашель с вязкой, плохо отделяющейся, стеклообразной прозрачной мокротой, ощущение дистанционных хрипов в груди, которые слышит сам пациент и родственники, чувство неполного выдоха и заложенности в грудной клетке (не может полностью сделать выдох), одышку при обычной физической нагрузке, подъёме на 3 этаж. Приступы удушья до 3- 4 раз за сутки, сопровождающиеся дистанционными сухими хрипами, длящиеся примерно 5-7 минут и купирующимися горячим чаем.
* Заложенность носа со слизистыми скудными выделениями, ощущение стекания по задней стенке глотки, особенно в горизонтальном положении.
Анамнез заболевания
* Рос и развивался нормально
* Профессия: менеджер по продажам
* Перенесённые заболевания и операции: хронические заболевания отрицает, аппендектомия в 15 лет. Отмечает частые ОРВИ и ОРЗ последние 2 года с длительным кашлем, который не проходит полностью, а уменьшается до редких покашливаний.
* Наследственность: у матери – бронхиальная астма, дядя - поллиноз.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: ежегодно в весенний период отмечает появление заложенности носа с обильными слизистыми выделениями. Лечится самостоятельно, принимает антигистаминные препараты 1- 3 дня с хорошим эффектом, к врачу не обращается.
Анамнез жизни
* Заболел остро 1 месяц назад, когда после переохлаждения отметил повышение температуры тела до 37,5ºС, усиление имеющегося кашля, появление гнойной мокроты в небольшом количестве. По совету знакомых принимал азитромицин 500 мг в сутки 5 дней с положительным эффектом- температура тела нормализовалась, но кашель сохранялся, однако мокрота стала отделяться светлая, но густая (по типу стеклообразной). Последние 2 недели стал отмечать плохую переносимость физических нагрузок в связи с появившейся одышкой. Стал плохо спать из-за постоянного ощущения свистящих хрипов в груди и чувства стекания по задней стенке глотки. В дневное время беспокоил приступообразный кашель и ощущение заложенности в груди.
* К врачу обратился неделю назад, был назначен приём сиропа лазолвана и назначена антибактериальная терапия амоксициллин\клавулановой кислотой 875/125 по 1т 2 раза в день, которые принимал 5 дней, но эффекта положительного не почувствовал. Диагноз, установленный терапевтом, звучал, как острый бронхит.
* На фоне проводимой терапии симптомы сохранялись прежние, последние 3 дня усилилось чувство затруднённого носового дыхания, появились приступы удушья до 2- 3 раз в сутки, сопровождающиеся свистящими дистанционными хрипами в груди, в ежедневном режиме в предутренние часы.
* При более детальном сборе анамнеза выяснено, что ранее, более 10 лет назад, однократно возникали подобные симптомы (кашель одышка, свистящие хрипы, чувство нехватки воздуха) по поводу которых проходил стационарное лечение по месту жительства и был выписан с полным купированием симптомов
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 85 кг, рост 170 см. Температура 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. При аускультации дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы. Над всей поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 87 в мин., АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют. SрO2 98%
Результаты обследования
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | 01.08.19 |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 | 7,60 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 109/л | 1,20 - 3,50 | 3,98 |
| Моноциты, 109/л | 0,10 - 1,00 | 1,02 |
| Гранулоциты109/л л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 109/л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 109/л | 0,02 - 0,30 | 0,5 |
| Базофилы, 109/л | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 12,3 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 79,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 95,0 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 7 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 11 |
Анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | светлая |
| консистенция | жидкая |
| характер | слизистая |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 0-1 в п.з |
| эритроциты | 0 в поле зрения |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | 10-15 в поле зрения |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | - |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Биохимический анализ крови на СРБ
2 мг/мл (норма 0.1-5 мг\мл)
Определение прокальцитонина
0 нг/мл (норма 0 – 0,064 нг/мл)
Результаты обследования
Спирометрия и тест на обратимость бронхообструкции
| Показатель | Результат до, мл | Результат до, % | После ингаляции сальбутамола, мл | После ингаляции сальбутамола |
| ФЖЕЛ | 2,46 | 95% | 2,63 | 101% |
| OФB1 | 1,50 | 71% | 1,99 | 94% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 60,9 | 78% | 75,8 | 97% |
| ЖЕЛ | 1,71 | 68% | 2,31 | 101% |
Ограничение воздушного потока средней степени тяжести. Проба с сальбутамолом 400 мкг положительная. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях патологических изменений не определяется.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма аллергическая, средней степени тяжести, впервые выявленная ДН 0 ст. Аллергический ринит, интермиттирующий
Результаты обследования
Вопросник по контролю над астмой (ACQ-5)
2.8
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы; анализ мокроты
- общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
Для определения уровня эозинофилов, как маркера аллергии
Федеральные клинические рекомендации по бронхиальной астме, 2021 год. Раздел критерии оценки качества медицинской помощи
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1) - анализ мокроты
Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.
Федеральные клинические рекомендации по бронхиальной астме, 2021 год. Раздел диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; спирометрию и тест на обратимость бронхообструкции
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Выявление очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани у пациента с эпизодом повышения температуры тела и кашлевым синдромом
Федеральные клинические рекомендации по бронхиальной астме, 2021 год. Раздел критерии оценки качества медицинской помощи
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1) - спирометрию и тест на обратимость бронхообструкции
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)
Федеральные клинические рекомендации по бронхиальной астме, 2021 год.Раздел инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма аллергическая, средней степени тяжести, впервые выявленная ДН 0 ст. Аллергический ринит, интермиттирующий
- Бронхиальная астма аллергическая, средней степени тяжести, впервые выявленная ДН 0 ст. Аллергический ринит, интермиттирующий
диагноз поставлен на основании анамнеза (персистирующие симптомы бронхиальной обструкции в течение жизни, появление симптомов БОС первично связно с респираторной инфекцией, наличие наследственного фактора, аллергоанамнеза и сочетание симптомов БОС с аллергическим ринитом), данные физикального обследования: сухие диффузные хрипы при аускультации, нарушение бронхиальной проходимости по данным ФВД ( с приростом по ОФВ1 после пробы с сальбутамолом 400 мкг), изменения в ОАК (эозинофилия умеренная).
Диагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний .Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ
- ХОБЛ
В дифференциально - диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся клиникой бронхообструктивного синдрома. Спектр заболеваний и состояний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, зависит от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 (ФЖЕЛ – форсированная жизненная ёмкость лёгких) до применения бронхолитика. У пациентов с БА могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами бронхиальной обструкции, что усложняет интерпретацию проведённых исследований. Особенно часто могут сочетаться БА и хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)
Федеральные клинические рекомендации по бронхиальной астме, 2021 год. Раздел дифференциальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вопросник по контролю над астмой (ACQ-5)
- вопросник по контролю над астмой (ACQ-5)
Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ)
Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2021 год. Раздел Диагностика, Приложение Г1-2
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторное
- амбулаторное
Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях.
Целями лечения обострений БА является как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.
Федеральные клинические рекомендации по бронхиальной астме, 2021 год. Раздел лечение обострений
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: будесонидом-формотеролом 160/4,5 мкг в устройстве Турбухалер® для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» на 3 месяца
- будесонидом-формотеролом 160/4,5 мкг в устройстве Турбухалер® для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» на 3 месяца
У взрослых пациентов (≥18 лет) с легкой БА в качестве предпочтительной терапии БА рекомендуются низкие дозы фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего бета 2-агониста (ИГКС-БДБА) «по потребности».
Федеральные клинические рекомендации по бронхиальной астме, 2021 год. Раздел лечение БА
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА
- ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА
При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2021 год. Раздел Лечение стабильной БА
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: элиминация триггеров и аллергенов (животные, профессия)
- элиминация триггеров и аллергенов (животные, профессия)
Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА. Обострение БА могут быть вызваны многими факторами, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. С целью предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.
Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2021 год. Раздел Профилактика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: омализумаба
- омализумаба
Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА. Терапия омализумабом рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
Для назначения терапии омализумабом у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего IgЕ крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл; умеренная эозинофилия крови.
Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2021 год. Раздел Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Тяжелая бронхиальная астма. Согласительный доклад группы экспертов. 2018 год
Согласительный доклад объединенной группы экспертов. Тяжелая бронхиальная астма. РРО. Российская Ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование уровня IgE общего крови
- исследование уровня IgE общего крови
Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА. Терапия омализумабом рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
Комментарии: Для назначения терапии омализумабом у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего IgЕ крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл; умеренная эозинофилия крови.
Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2021 год. Раздел Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Тяжелая бронхиальная астма. Согласительный доклад группы экспертов. 2018 год
Согласительный доклад объединенной группы экспертов. Тяжелая бронхиальная астма. РРО. Российская Ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не ранее чем, через 3 месяца
- не ранее чем, через 3 месяца
Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2021 год. Раздел Лечение стабильной БА. Раздел Критерии оценки качества медицинской помощи
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)