Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больной 28 лет обратился в поликлинику.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 28 лет обратился в поликлинику.

Жалобы

на приступы удушья и кашля, возникающие внезапно до 1-2 раз в неделю, связывает с вдыханием табачного дыма, различных химических средств, во время приступа ощущает «свист в груди», после него − отхождение вязкой, светлой, скудной мокроты.

Анамнез заболевания

Приступы удушья появились 2 года назад в летнее время при проживании за городом, при возвращении в городскую среду чувствовал себя хорошо, затруднений дыхания не было. В следующий летний период приступы удушья вновь возобновились уже и при проживании в городских условиях. Затем стал отмечать, что приступы удушья появляются при вдыхании табачного дыма и различных парфюмированных средств 2-4 раза в месяц. В течение последних 2 месяцев приступы удушья стали несколько чаще (до 1-2 раз в неделю), несколько раз просыпался ночью от сухого кашля. Ранее к врачу не обращался, приступы купировались чаще самостоятельно или после приема таблетки эуфиллина.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ.
* Наследственность отягощена по бронхиальной астме.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост – 172 см, масса тела – 74 кг, ИМТ – 25. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Грудная клетка правильная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при перкуссии над легкими ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы при форсированном дыхании. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 72 ударов в минуту, АД – 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Обозначение	Результат	Референсный интервал	мужчины
женщины	Количество лейкоцитов, 109/л	WBC	6,7	3,90-10,9
3,4-10,8	Количество эритроцитов, 1012/л	RBC	5,03	4,28-5,78
3,8-5,15	Гемоглобин, г/л	HGB	147	132-172
112-153	Гематокрит, %	HCT	47	39-51-50,95
34,9-45,6	Средний объем эритроцитов, фл	MCV	92	82-99
82-98	Среднее содержание HGB в 1 эритроците, пг	MCH	30,12	27,93-33,24
26,7-33,00	Средняя концентрация HGB в 1 эритроците, г/дл	MCHC	34,6	31,9-35,6
31,4-34,9	Ширина распределения эритроцитов по объему,%	RDW	14,3	12,10-15,40
12,10-15,80	Количество тромбоцитов, 109/л	PLT	227	148-339
152-372	Средний объем тромбоцитов, фл	MPV	10,7	8,80-12,10
9,00-12,20	Тромбокрит,%	PCT	0,27	0,16-0,34
0,17-0,38	Ширина распределения тромбоцитов по объему,%	PDW	14,3	9,50-16,30
9,80-16,90	Миелоциты, %		-	-
-	Метамиелоциты,%		-	-
-	Палочкоядерные нейтрофилы,%	BAND	1,0	1,0-5,0
1,0-5,0	Сегментоядерные нейтрофилы,%	NEU	61,0	37,95-71,44
38,85-74,57	Эозинофилы,%	EOZ	7,0	0,30-5,40
0,20-5,10	Базофилы,%	BAS	0	0,10-1,00
0,1-0,90	Лимфоциты,%	LYM	22,0	17,79-47,79
16,24-48,00	Моноциты,%	MON	9,0	5,80-13,80
5,00-12,5	Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	СОЭ	5	1-10
2-15	Ретикулоциты, %	RET	1,27	0,53-2,07
0,50-2,03

Содержание Ig E в сыворотке крови

Показатель	Результат	Референсный интервал
Ig E, кЕ/л	180	0-100

Микроскопическое исследование мокроты

Показатель	Результат	Референсный интервал
Характер	Слизистый	Слизистый
Цвет	Белесоватый	Белесоватый
Консистенция	Вязкая	Вязкая
Реакция (рН)	Нейтральная	Нейтральная или щелочная
Альвеолярные клетки	4	4-18
Эластичные волокна	0	0-5
Нейтрофилы	5	0-25
Эозинофилы	31	0-20
Кристаллы Шарко – Лейдена	++	-
Спирали Куршмана	+	-
Микобактерии туберкулеза	-	-
Атипичные клетки	-	-

Биохимический анализ крови

===	Показатель	Результат
Норма	Общий белок, г/л	81,6
64-83	Альбумины, г/л	48
35-52	Глюкоза, ммоль/л	4,9
4,1-5,9	Креатинин, мкмоль/л	97
62-106	Мочевина, ммоль/л	5,9
3,2-8,1	Билирубин общий, мкмоль/л	17,6
˂24	Билирубин прямой, мкмоль/л	3,3
˂5	Гамма-ГТ, ед/л	42
˂60	АСТ, ед/л	27
˂40	АЛТ, ед/л	24
˂41	ЛДГ, ед/л	189
135-225	Натрий, ммоль/л	140
136-145	Калий, ммоль/л	4,6
3,5-5,1	Кальций общий, ммоль/л	2,48
2,15-2,55	===

Бактериологический анализ мокроты

Роста патогенных микроорганизмов не обнаружено

Результаты инструментальных методов обследования

Спирометрия с бронходилататором

*Показатели спирометрии до бронходилататора*

Показатель			Результат	Референсный интервал
VC/ ЖЕЛ	4,8	4,2	88 %	Более 80%
FVC/ФЖЕЛ	4,7	3,9	84 %	Более 80%
FEV1/ОФВ1	3,9	3,12	80 %	Более 80%
FEV/FVC ОФВ1/ФЖЕЛ			80 %	Более 80%

*Показатели спирометрии после бронходилататора*

Показатель	Норма	Значение	% к должному	Референсное значение
VC/ ЖЕЛ	4,8	4,3	88 %	Более 80%
FVC/ФЖЕЛ	4,7	4,2	74 %	Более 80%
FEV1/ОФВ1	3,9	3,7	95 %	Более 80%
FEV/FVC ОФВ1/ФЖЕЛ			88 %	Более 80%

Прирост ОФВ1 составляет 15 %

*Заключение:* норма; бронходилатирующий тест положительный.

Рентгенография органов грудной клетки

*Заключение:* легочные поля без инфильтративных и очаговых изменений, сердце без особенностей.

Пикфлоуметрия

% = ПСВ веч. – ПСВ утр. / ½ (ПСВ веч. + ПСВ утр.) × 100 %

Показатель	1	2	3	4	5	6	7	8
Утро (л/мин)	430	400	480	400	450	390	420	460
Вечер (л/мин)	350	320	370	300	390	310	340	380
Суточные колебания (л/мин)	80	80	110	120	60	80	80	80
%	21	22	26	26	14	23	20	19

Заключение из исходной задачи