Общая врачебная практика (семейная медицина)

Женщина 69 лет обратилась к участковому врачу-терапевту

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 69 лет обратилась к участковому врачу-терапевту

Жалобы

на давящие загрудинные боли, которые появляются при спокойной ходьбе на расстояние до 200 м и проходят через несколько минут после прекращения нагрузки.

Анамнез заболевания

Около 15 лет известно повышение АД до 170/100 мм рт.ст., по этому поводу не обследовалась, в качестве антигипертензивной терапии по совету знакомых принимает энап 5 мг утром. Самоконтроль АД проводит крайне редко. Отмечает, что даже при удовлетворительном самочувствии могут регистрироваться значения АД более 160/90 мм рт.ст.

Загрудинные боли при ходьбе беспокоят на протяжение года. Отмечает постепенное снижение толерантности к физической нагрузке. Нитратами не пользуется.

Анамнез жизни

• хронические заболевания отрицает.
• вредные привычки отрицает
• профессиональных вредностей не имела.
• аллергические реакции отрицает.
• семейный анамнез: мать страдала ГБ и СД 2 типа, отец умер от «отека легких» в 50 лет

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,4 м/сек (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,1), толщина задней стенки 1,2 (N<1,1) см, конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,9), индекс массы миокарда левого желудочка 135 (N≤115) г/м2, фракция выброса 63 % (N≥52), нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с, регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (≤4,0), объем 40 мл (≤58). Диметр легочной артерии 2,0 см, систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.
Заключение. Нарушений локальной сократимости в покое нет. Гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка 1-й степени. Размеры полостей сердца в пределах нормы.

Нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)

Исходно: ЧСС 72 в 1 мин, АД 160/80 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет.
Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 90 в 1 мин, АД 170/80 мм рт. ст.
Нагрузка 100 Вт 1 минута: боль за грудиной, горизонтальная депрессия ST до 2 мм в отведениях V3–V6. ЧСС 130 в 1 мин, АД 170/90 мм рт. ст. Нарушения локальной сократимости всех апикальных сегментов левого желудочка.

*Заключение*: Проба положительная по клиническим, электрокардиографическим и эхокардиографическим критериям. Пороговая мощность 66,7 Вт, что соответствует III ФК хронической коронарной недостаточности. Риск смерти в течение года высокий (6,1 %). Показана реваскуляризация.

Амбулаторное (суточное) мониторирование ЭКГ

Амбулаторное (суточное) мониторирование АД

===	Показатель	Результат
Норма	Средний уровень САД днем, мм рт. ст.	162
<140	Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.	131
<120	Ночное снижение САД, %	19
10–22	Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.	94
<80	Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.	83
<70	Ночное снижение ДАД, %	12
10–22	===

Чреспищеводное эхокардиографическое исследование

Тромбов и спонтанного эхоконтрастирования в полостях и ушках предсердий не выявлено, клапанный аппарат сердца без гемодинамически значимой патологии.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель	Результат
Норма	Эритроциты, ×1012/л	4,1
Муж: 4,0–5,1 + Жен: 3,7–4,7	Гемоглобин, г/л	135
Муж: 130–160 + Жен: 120–140	Цветовой показатель	0,99
0,85–1,05	Ретикулоциты, ‰	3
2–10	Тромбоциты, ×109/л	220
180–320	Лейкоциты, ×109/л	4,9
4–9	Базофилы, %	1
0–1	Эозинофилы, %	4
0–5	Нейтрофилы палочкоядерные, %	4
1–6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	61
45–70	Лимфоциты, %	22
18–40	Моноциты, %	8
2–9	СОЭ, мм/ч	7
Муж: 1–10 + Жен: 2–15	===

Определение уровня креатинина в крови

Креатинин 72 мкмоль/л (N<118)

Исследование липидного спектра крови

===	Общий ХС
6,1 ммоль/л (N<5,0)	ХС ЛПНП
5,2 ммоль/л (N<3,0)	ХС ЛПВП
0,8 ммоль/л (N>1,0)	Триглицериды
2,6 ммоль/л (N<1,7)	===

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Стенокардия напряжения III функционального класса

Дополнительная информация

Через неделю с момента консультации врачом-терапевтом пациентка вызвала на дом бригаду СМП в связи с ухудшением состояния.

ЖАЛОБЫ: на одышку, давящие боли за грудиной

Из анамнеза известно, что ухудшение в течение 1 часа, когда появились давящие боли за грудиной, появилось чувство нехватки воздуха, которые постепенно стали прогрессировать. Пациентка дополнительно к принятым утром амлодипину и бисопрололу приняла нитросорбид, но существенного улучшения состояния не отметила. Вызвала СМП.

Объективно: положение на кровати вынужденное - ортопное. Сознание ясно, ориентирована в месте, времени, собственной личности, возбуждена.

Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание клокочущие, жесткое, множественные влажные хрипы, выслушиваемы в нижних и средних отделах обоих легких. ЧДД 24 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 85 в 1 мин, АД 100/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 85 в мин, элевация ST в I, II отв., V3-6, двухфазный Т в V2-6

SpO2 - 89%

Диагноз: ОКСпST, отек легких.

Начата инсуффляция кислорода к верхним дыхательным путям со скоростью 4 л/мин

Вопрос № 1

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся

Выберите все правильные ответыамбулаторное (суточное) мониторирование АДчреспищеводное эхокардиографическое исследованиетрансторакальное эхокардиографическое исследованиеамбулаторное (суточное) мониторирование ЭКГрегистрация ЭКГ в 12 отведенияхнагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)