Терапия - кейс 440 — задача № 440
Больная Л. 49 лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Л. 49 лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, плечевых, голеностопных суставах; слабость в кистях; утреннюю скованность до обеда; субфебрильную температуру по вечерам, общую слабость, снижение массы тела.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 4 месяцев, когда появились боли в суставах кистей рук и ощущение «скованности» в этих суставах в утреннее время. За медицинской помощью не обращалась, лечилась нестероидными противовоспалительными мазями, без улучшения. В течение последнего месяца пациентка отметали существенное ухудшение состояния: появилось припухание в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов II и III пальцев обеих кистей, в лучезапястных и голеностопных суставах, утренняя скованность стала более продолжительной и сохраняется почти до 17-18 часов, стала повышаться температура тела до 37,4°С. Похудела за период болезни на 6 кг.
Анамнез жизни
Работает преподавателем в школе. Росла и развивалась нормально. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает аппендэктомию в возрасте 20 лет и редкие ОРВИ (1 раз в год, умеренной тяжести). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост=164 см, вес=58кг. Кожные покровы чистые, цианоза, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются, ЧСС – 78 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный.
Локальный статус: кисти правильные. II, III проксимальные межфаланговые суставы и II, III пястно-фаланговые суставы обеих кистей рук болезненные, припухшие. Болезненность в лучезапястных суставах, плечевых суставах. Хват кистей правой 80%, левой – 70%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 60 мм.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | Ед | *Результат* |
| Гемоглобин | 120,0 - 140,0 | г/л | 131,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | % | 41,0 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 109/л | 8,6 |
| Эритроциты | 3,70 - 4,70 | 1012/л | 4,5 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 109/л | 308,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | % | 30 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | % | 6 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | % | 62 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | % | 1,3 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | % | 0,7 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | мм/час | 40 |
Биохимический анализ крови
| БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ | *Показатель* | *Результат* |
| *Референсные значения* | Общий белок | 71,0 г/л |
| 64,0-83,0 | Альбумин | 49 г/л |
| 35,0-52,0 | Глюкоза | 4,1 ммоль/л |
| 3,3-5,5 | Креатинин | 88,9 мкмоль/л |
| 64-115 | Азот мочевины | 4,48 ммоль/л |
| 2,5-9,2 | Мочевая кислота | 159,35 мкмоль/л |
| 202,30-416,50 | Билирубин общий | 12,0 мкмоль/л |
| 0,00-21,00 | Билирубин прямой | 2,5 мкмоль/л |
| 0,00-5,00 | Билирубин непрямой | 9,5 мкмоль/л |
| Холестерин общий | 4,6 ммоль/л | |
| 2,90-5,20 | Триглицериды | 2,27 ммоль/л |
| 0,00-2,25 |
Ревматоидный фактор
| *Наименование* | *Норма* | *Результат* |
| Ревматоидный фактор методом ИФА | до 15 МЕ/мл | 60 МЕ/мл |
Общий анализ мочи
| *Наименование* | *результат* |
| цвет | темно-желтый |
| прозрачность | полная |
| белок | нет |
| глюкоза | нет |
| кетоновые тела | нет |
| билирубин | нет |
| уробилин | не повышен |
| цилиндры | нет |
| эритроциты | единичные в поле зрения |
| лейкоциты | единичные в препарате |
| соли | Оксалаты - немного |
| бактерии | нет |
| слизь | незначительное количество |
Анализ мочи на копропорфирины
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Уропорфирин | 0,0 – 20,0 мкг/л | 12,0 мкг/л |
| Копропорфирин I | 0,0 – 26,0 мкг/л | 16,0 мкг/л |
| Копропорфирин III | 0,0 – 50,0 мкг/л | 28,0 мкг/л |
Гормоны щитовидной железы
| *Наименование* | *Нормы* | *результат* |
| Тиреотропный гормон ТТГ | 0,47-4,15 мЕД/л | 2,15 мЕД/л |
| Трийодтиронин общий Т3 | 1,06-3,14 нмоль/л | 2,06 нмоль/л |
| Тироксин общий Т4 | 71,23 – 142,25 нмоль/л | 89,0 нмоль/л |
Результаты обследования
Рентгенография кистей
Заключение: при рентгенографии кистей рук выявляются начальные признаки околосуставного остеопороза.
Рентгенография органов грудной клетки
*РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:* Прозрачность легких не изменена. Очаги и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие. Размеры сердца не увеличены. Аорта не изменена.
Заключение: рентгенологических признаков патологических изменений в легких не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ревматоидный артрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови; ревматоидный фактор; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме [1, 23, 24, 182, 183, 184]:
общий (клинический) анализ крови;
общий (клинический) анализ мочи;
анализ крови биохимический общетерапевтический;
определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови;
определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови;
определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.
Мониторинг безопасности на фоне лечения (см. приложение Г5).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1) - общий анализ крови
Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме [1, 23, 24, 182, 183, 184]:
общий (клинический) анализ крови;
общий (клинический) анализ мочи;
анализ крови биохимический общетерапевтический;
определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови;
определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови;
определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.
Мониторинг безопасности на фоне лечения (см. приложение Г5).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1) - ревматоидный фактор
Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: положительные результаты определения IgM РФ и АЦЦП в сыворотке крови входят в число классификационных критериев РА [18, 19];
* определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА;
* определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений;
* Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1) - общий анализ мочи
Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме [1, 23, 24, 182, 183, 184]:
общий (клинический) анализ крови;
общий (клинический) анализ мочи;
анализ крови биохимический общетерапевтический;
определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови;
определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови;
определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.
Мониторинг безопасности на фоне лечения (см. приложение Г5).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию кистей; рентгенографию органов грудной клетки
- рентгенографию кистей
Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1) - рентгенографию органов грудной клетки
Прицельную рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется проводить всем пациентам с РА с целью выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение возможно при наличии клинических показаний)
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ревматоидный артрит
- Ревматоидный артрит
Приложение Г1. Классификационные критерии РА (ACE/EULAR)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
По наличию классификационных критериев у пациентки «набирается» 10 баллов.
Для того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия:
* Определить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.
* Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
* Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: серопозитивный
- серопозитивный
Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _DAS-28_
- _DAS-28_
Активность болезни:
* 0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6)
* 1 = низкая (2,6 £ DAS28 £ 3,2)
* 2 = умеренная (3,2 < DAS28 £ 5,1)
* 3 = высокая (DAS28 > 5,1)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Приложение Г2.1. Индекс DAS28
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень раннюю
- очень раннюю
Клиническая стадия:
* Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев
* Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год
* Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА
* Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: направлении ее к ревматологу
- направлении ее к ревматологу
Лечение пациентов с РА настоятельно рекомендуется проводить ревматологами (в виде исключения - врачами-терапевтами и врачами общей практики (семейный врач), но при консультативной и организационной поддержке врача-ревматолога) с привлечением других специалистов (травматолог-ортопед, врач по медицинской реабилитации, врач-кардиолог, врач-офтальмолог, врач-невролог и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: функциональное состояние и прогноз у пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чему врачей общей практики
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нестероидных противовоспалительных средств
- нестероидных противовоспалительных средств
Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: несмотря на уменьшение боли и скованности на фоне лечения НПВП, они не влияют на прогрессирование деструкции суставов;
* практически все НПВП могут уменьшать боль при назначении в дозах, значительно меньших, чем те, что требуются для подавления воспаления;
* одновременное использование 2-х и более НПВП увеличивает риск развития НЛР
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексат
- метотрексат
сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) рекомендуется назначать всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) с момента постановки диагноза [61-63].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
МТ** рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат "первой линии" терапии приложение Г6 и Г7).
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тофацитиниб
- тофацитиниб
А3.1 Предварительная номенклатура базисных противовоспалительных препаратов
|===
4+h|Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)
2+|Синтетические БПВП
2+^|Генно-инженерные биологические препараты (Биологические БПВП)
|Стандартные БПВП
|«Таргетные» БПВП
|Оригинальные ГИБП (биологические БПВП)
|Биоаналоги ГИБП (биологические БПВП)
a|Метотрексат**
Лефлуномид**
Сульфасалазин**
Гидроксихлорохин**
Другие
a|Ингибиторы Янус киназы
Тофацитиниб**
Барицитиниб**
Упадацитиниб**
a|иФНО-α:
Инфликсимаб**
Адалимумаб**
Голимумаб**
Цертолизумаба пэгол**
Этанерцепт**
Ингибиторы ИЛ6:
Тоцилизумаб**
Сарилумаб**
Анти CD20 моноклональные антитела:
Ритуксимаб**
ГИБП с другим механизмом действия:
Абатацепт**
|
|===
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Стойкая ремиссия РА - клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АА-амилоидоз
- АА-амилоидоз
Осложнения:
* вторичный амилоидоз
* вторичный остеоартроз
* системный остеопороз
* атеросклеротическое поражение сосудов
* остеонекроз
* туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
* подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)