Пульмонология - кейс 310 — задача № 310
Мужчина 58 лет обратился в приёмный покой городской больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 58 лет обратился в приёмный покой городской больницы.
Жалобы
На одышку при незначительной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты до 20 мл в сутки (что существенно больше обычного количества) преимущественно в утренние часы, повышение температуры до 37,8°С.
Анамнез заболевания
На протяжении последних 15 лет пациента беспокоит сухой кашель с отделением небольшого количества сероватой мокроты по утрам. Последние 5 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъёме на 3 этаж. В течение последнего года одышка усилилась и стала беспокоить при бытовой физической нагрузке. По поводу одышки ежедневно использует ДАИ «Беродуал» по 2 вдоха 3-4 раза в сутки. За последний год отметил 2 обострения заболевания, выражавшиеся в усилении одышки и кашля. В течение последних 2 недель больной отмечает очередное ухудшение состояния, что проявляется в повышении температуры тела до 37,8°С, усилении кашля и экспираторной одышки, изменении характера отделяемой мокроты, которая стала вязкой и приобрела слизисто-гнойный вид. Принимал дома амоксициллин по 500 мг 3 раза в день, беродуал по 2 вдоха 6 раз в день без улучшения самочувствия, в связи с чем обратился в больницу.
Анамнез жизни
* В детстве рос и развивался соответственно возрасту +
* Профессиональная деятельность в течение жизни: разнорабочий на стройке +
* Вредные привычки: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки (индекс курящего человека=45 пачка/лет) +
* Семейный анамнез: У родственников заболеваний органов дыхания нет. +
* Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести: кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг.
Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность надключичных и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего лёгочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации – над всей поверхностью лёгких выслушивается жесткое дыхание и рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 23 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Отёков нет. Периферические л/у не увеличены. По модифицированному опроснику британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести состояния мMRS questoinnaire - 4 балла. Одышка по визуально-аналоговой шкале Борга –7 баллов.
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ | Показатель | До бронходилатации |
| После бронходилатации | ФЖЕЛ | 43% (1440) |
| ОФВ1 | 25% (630) | |
| 33% (840) | ОФВ1/ ФЖЕЛ | 43% |
| 48% | МОС25 | 7% |
| 12% | МОС50 | 9% |
| 13% | МОС75 | 13% |
| 17% |
Рентгенография органов грудной клетки
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: На рентгенограмме легких деформация легочного рисунка. Корни не расширены, тень сердца расположена срединно, куполы диафрагмы уплощены, ровные, четкие.
*Заключение*: Эмфизема легких. Пневмосклероз.
Пульсоксиметрия
Сатурация кислорода - 88%.
Фибробронхоскопия
Трахея: слизистая розового цвета, блестящая. +
Бронхи левого легкого: слизистая оболочка не изменена, хрящевой рисунок обычный. +
Бронхи правого легкого: слизистая оболочка незначительно гиперемированная, инъекция сосудов, хрящевой рисунок обычный, следы дренажа мокроты. +
*Заключение*: хронический диффузный эндобронхит 1 ст.
МСКТ с контрастированием сосудов
Легкие расправлены, без очаговых и инфильтративных участков повышения плотности. Корни легких обычные. Проходимость трахеи, главных, долевых бронхов сохранена. Жидкости в плевральной полости не определяется. При проведении ангиопульмонографии дефектов контрастирования нет.
Результаты обследования
Общая ёмкость лёгких
БОДИПЛЕТИЗМОГРАФИЯ.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Нарушение вентиляционной функции по обструктивному типу тяжёлой степени выраженности (ОФВ1=25%). Генерализованная бронхиальная обструкция всех показателей скоростей форсированного выдоха. Наличие «воздушных ловушек», гиперинфляция лёгких: общая ёмкость лёгких значительно увеличена (167% от должного); остаточный объём лёгких, его отношение к общей ёмкости лёгких резко увеличены; увеличен внутригрудной объём газа. Жизненная ёмкость лёгких значительно снижена, снижены резервный объём выдоха и ёмкость вдоха. Показатели бронхиального сопротивления увеличены преимущественно на выдохе: общее бронхиальное сопротивление значительно увеличено, сопротивление на выдохе резко увеличено, на вдохе значительно увеличено.
Диффузионная способность лёгких
| Показатель | Значение | Должное | Полученное |
| % от должного | DLCOcSB | 24,17 | 5,5 |
| 22,8 | DLCOc/VA | 4,68 | 3,01 |
| 64,4 |
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Нарушение диффузионной способности лёгких тяжёлой степени выраженности.
КТВР органов грудной клетки
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Центрилобулярная эмфизема.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь лёгких, степень тяжести 4 (GOLD), с выраженными симптомами, с частыми обострениями, в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст. Индекс курения 45 пачка/лет
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрии с бронходилатационным тестом; рентгенографии органов грудной клетки; пульсоксиметрии
- спирометрии с бронходилатационным тестом
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение Г4).
(2) - рентгенографии органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - пульсоксиметрии
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2).
*Комментарии:* Гипоксемия является важной проблемой у пациентов с ХОБЛ, определяя непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. При наличии у пациента с ХОБЛ эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диффузионной способности лёгких; общей ёмкости лёгких; КТВР органов грудной клетки
- диффузионной способности лёгких
Рекомендуется использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - общей ёмкости лёгких
Рекомендуется использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - КТВР органов грудной клетки
Проведение КТВР органов грудной клетки рекомендуется пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой лёгких для определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов.
*Комментарии:* КТВР органов грудной клетки является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких, степень тяжести 4 (GOLD), с выраженными симптомами, с частыми обострениями, в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст. Индекс курения 45 пачка/лет
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких, степень тяжести 4 (GOLD), с выраженными симптомами, с частыми обострениями, в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст. Индекс курения 45 пачка/лет
Диагноз ХОБЛ устанавливается на основании жалоб на кашель с отделением небольшого количества мокроты, прогрессирующую одышку при физической нагрузке, наличии фактора риска – ИКЧ=45 пачка/лет, данных спирометрии (обструктивный тип), признаков эмфиземы лёгких и исключении других заболеваний.
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1 /ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока (Рис.1).
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Таблица 1. Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ.
(2)
Критерии диагностики и категории ХОБЛ
(3)
Для оценки степени риска обострений ХОБЛ, рекомендуется учитывать анамнестические сведения о частоте обострений заболевания, в т.ч. потребовавшие госпитализации в течение последних 12 мес.
При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.
(4)
С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
* степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
* выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
* частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
* фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
* осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
* сопутствующих заболеваний.
(5)
Классификация тяжести обострения ХОБЛ (GOLD 2023)
(6)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обострение
- обострение
Обострение ХОБЛ - событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашлем с мокротой, ухудшающееся в течение ≤ 14 дней:
* может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией,
* часто связано с усилением местного и системного воспаления, вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной системы
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационаре
- стационаре
Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний:
* значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка по шкале визуально-аналоговой шкале по Боргу (VAS - visual analog scale) ≥5 баллов,
* частота дыхания ≥ 24/мин,
* частота сердечных сокращений ≥ 95/мин),
* падение SрO2<92% и/или снижение SрO2 > 3% от исходного уровня, если известно, РаО2 ≤ 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >45 мм рт.ст. (при возможности определения), невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционно
- ингаляционно
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид).
Комментарии: Эффективность b2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) является более быстрое начало действия, а антихолинергических средств – высокая безопасность и хорошая переносимость.
Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ. Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: небулайзер
- небулайзер
Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ. Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидов
- глюкокортикостероидов
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС.
*Комментарии:* Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.
Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальных
- антибактериальных
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.
*Комментарии:* У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана кислородотерапия
- показана кислородотерапия
Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92%.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Пациентам с ОДН на фоне ХОБЛ рекомендуется проведение НВЛ при наличии следующих признаков:
Симптомы и признаки ОДН:
* Выраженная одышка в покое;
* Частота дыхания > 24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс;
Признаки нарушения газообмена:
* РaCO2> 45 мм рт.ст., pH< 7,35;
* PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.
(2)
* Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НВЛ не приводит к улучшению состояния [162].
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СРБ ≥ 30 мг/л
- СРБ ≥ 30 мг/л
Пациентам с обострением ХОБЛ может быть рассмотрено назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 30 мг/л при соответствующих критериях по Anthonisen.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторзащищённые пенициллины и респираторные фторхинолоны
- ингибиторзащищённые пенициллины и респираторные фторхинолоны
Наиболее вероятные возбудители инфекционных обострений и антибактериальная терапия с учетом тяжести бронхиальной обструкции по GOLD.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)