Общая врачебная практика (семейная медицина)

Мужчина 59 лет, менеджер, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 59 лет, менеджер, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.

Жалобы

на дискомфорт, появление давящих болей за грудиной, возникающие при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице выше 2 -3 -го этажа, или при ходьбе более 500 м. Боли периодически отдают в левую руку, проходят после прекращения нагрузки в течение 5 минут или купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут. Снижение толерантности к нагрузкам.

Анамнез заболевания

Впервые дискомфорт в груди заметил около года назад при быстрой ходьбе в гору, боль прошла после прекращения нагрузки. Стал ограничивать нагрузку, ходил медленнее. В последующем стал отмечать появление давящих болей за грудиной при подъеме по лестнице выше 3 этажа, ходьбе более 500 м. Предположил, что это связано с курением и бронхами, уменьшил число выкуриваемых сигарет. К врачу не обращался. При медленной ходьбе и в покое болей не было, но при увеличении темпа возникал дискомфорт. За последние полгода частота, длительность и интенсивность болей не изменилась. По рекомендации знакомого стал использовать нитроглицерин для купирования приступов с хорошим эффектом.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. Служил в армии.
* Образование высшее.
* Работает.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ; отец – умер в 50 лет от острого инфаркта миокарда.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит 25 лет, по 5-7 сигарет в день, алкоголь употребляет редко в малых дозах.
* Ведет малоподвижный образ жизни.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 89 кг, ИМТ 30,44 кг/м2. Окружность талии – 104 см. В легких – дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты.. ЧСС – 86 уд. в 1 минуту. АД – 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Печень и селезенка не увеличены.

Результаты лабораторных методов обследования

Развернутый анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитарной формулы

===	Наименование	Нормы
Результат	Гемоглобин	130,0 - 160,0
134,0 г/л	Гематокрит	35,0 - 47,0
40,7	Лейкоциты	4,00 - 9,00
6,95	Эритроциты	4,00 - 5,70
4,81	Тромбоциты	150,0 - 320,0
264	Ср.объем эритроцита	80,0 - 97,0
84,2	Ср.содерж.гемоглобина	28,0 - 35,0
28.2	Ср.конц.гемоглобина	330 - 360
335	Инд.распр.эр-тов коэф.вар.	11,50 - 14,50
12,30	Средний объем тромбоцита	7,40 - 10,40
7,50	Тромбоцитокрит	0,150 - 0,400
0,250	Лимфоциты абс.	1,20 - 3,50
2,0	Моноциты абс.	0,10 - 1,00
0,32	Гранулоциты абс.	1,20 - 7,00
	Нейтрофилы абс.	2,04 - 5,80
3,96	Эозинофилы абс.	0,02 - 0,30
0,20	Базофилы абс.	0,00 - 0,07
0,01	Лимфоциты	17,0 - 48,0
29	Моноциты	2,0 - 10,0
6	Гранулоциты	42,00 - 80,00
	===

Липидограмма

===	Показатель	Результат	Ед.изм.
Норма	Холестерин общий	5,13	ммоль/л
(0,00-5,30)	Триглицериды	1,49	ммоль/л
(0,00-1,70)	Холестерин ЛПВП	1,04	ммоль/л
(0,90-1,90)	Холестерин ЛПОНП	0,68	ммоль/л
(0,10-1,00)	Холестерин ЛПНП	3,41	ммоль/л
(0,00-3,3)	Коэффициент атерогенности	3,93	(2,28-3,02)
===

Определение уровня амилазы крови

===	Амилаза	50	Ед/л
(40 - 100)	===

Анализ мочи общий

===

Цвет

светло-желтый

Реакция

5.0 ед.pH

(5.0 - 7.0)

Удельный вес

1015

(1010 - 1025)

Прозрачность

прозрачная

Кровь

отрицательно

Билирубин

не обнаружено

Уробилиноген

0.2 Ед/100мл

Кетоны

не обнаружено

Белок

не обнаружено

Нитриты

не обнаружено

Глюкоза

отрицательно

Лейкоциты

не обнаружено

===

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиограмма (ЭКГ) покоя в 12 отведениях

Синусовый ритм с ЧСС 82 в минуту. Электрическая ось сердца горизонтальная.

Нагрузочные пробы – велоэргометрия или тредмилл-тест, или стресс ЭХО-КГ

Толерантность к физической нагрузке средняя 100Вт. (600 кгм/мин). Зарегистрированы ишемические изменения ST в отведениях V4-V6 2 мм, на 9-минуте при нагрузке 100 Вт, восстановление на 4 минуте отдыха. Соответствует стенокардии напряжения IIф.кл.

Эхокардиография трансторакальная

*Заключение*: Уплотнение аорты. Полости сердца не расширены. Клапанной патологии не выявлено. Митральная регургитация 1 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная, ФВ=61% (по Симпсон), зон гипокинезии не выявлено. Диастолическая функция нарушена по ригидному типу.

Заключение из исходной задачи