Терапия - кейс 417 — задача № 417

Женщина 35 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На лихорадку до 37—38,5oС с ознобами по вечерам, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке и в горизонтальном положении, сердцебиение, боли в суставах, слабость, головокружение, отсутствие аппетита в течение последнего месяца.

Анамнез заболевания

В возрасте 16 лет перенесла тяжёлый тонзиллит, после чего стала отмечать появление смешанной одышки при интенсивной физической нагрузке, за медицинской помощью не обращалась. В 23 года при обследовании по поводу первой беременности была выявлена митральная недостаточность легкой степени. Пациентка регулярно у кардиолога не наблюдалась, терапию не принимала. Два месяца назад проводилась экстракция зуба. Лихорадку с подъемами температуры до 37,5oС стала отмечать в течение последнего месяца.

Пациентка расценила свое состояние как острое респираторное заболевание, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5oС, появилась одышка и малопродуктивный кашель с отхождением жидкой слизистой мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

* Иные хронические заболевания отрицает;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет, отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2.

Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 90% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости расширены влево.

При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см.

Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. Пациентка была госпитализирована в отделение анестезиологии и реанимации.

Результаты инструментального метода обследования

Допплер-ЭХО-КГ

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55-149 мл), размер левого предсердия — 52 мм (норма 20-36 мм). На створках митрального клапана не исключается наличие гиперэхогенных образований. Митральная регургитация III ст. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени – 52 м рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.). Правый желудочек полость не расширена - 28 мм (норма 7-26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана не изменены. Трикуспидальная недостотаточность I степени. Рекомендовано проведение контрольного исследования.

Чреспищеводная допплер-ЭХО-КГ

Ход исследования: интубация пищевода без затруднений. Больной перенес исследование удовлетворительно. Общая продолжительность исследования 15 минут.

Основные находки: На створках митрального клапана лоцированы гиперэхогенные образования с четкими неровными контурами 10 и 15 мм соответственно. Митральная регургитация III ст. Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Тромбов в полостях сердца нет, внутрисердечного сброса крови не выявлено. В остальном без особенностей.

Биопсия миокарда

Признаков миокардита не выявлено

Перикардоцентез

Патологии не выявлены.

Результаты лабораторных методов обследования

Исследование крови на гемокультуру

При бактериологическом исследовании крови выявлен Str. pyogenes х108. Метициллинрезистентный штамм

Исследование свертываемости крови

ПТИ 76%, ПВ 17 сек, МНО 1,4, АЧТВ 26 сек

Общеклинический анализ крови

Эритроциты 2,9х1012/л, гемоглобин —115 г/л, лейкоциты —15 х 109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные —8%, сегментоядерные —75%, эозинофилы —0%, лимфоциты —11%, моноциты —6%, тромбоциты 150х109/л, скорость оседания эритроцитов —25 мм/ч.

Общеклинический анализ мочи

Цвет желтый, прозрачность +, УВ 1025, белок ++, pH кислая, эпителий 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, бактерии не выялены.

Биохимический анализ крови

Глюкоза 3,4 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 8,7 ммоль/л, общий белок 54 г/л, СРБ +++, фибриноген —6,5 г/л, АСТ 33Е/л, АЛТ 39 Е/л, биллирубин общий 28 мкмоль/л, прямой 3,7 ммоль/л, калий 3,1 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, хлор 96 ммоль/л, кальций 2,2 ммоль/л Титр антигиалуронидазы — 198 (норма — до 300), титр антистрептолизина-О —115 (норма — до 250). РФ +.

Заключение из исходной задачи