Лечебное дело (ПП) - кейс 438 — задача № 438
Больной У. 38 лет обратился к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной У. 38 лет обратился к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на «ночные» боли в верхней части живота, уменьшающиеся вскоре после приема пищи, и возобновляющиеся примерно через 2-3 часа после еды, вздутие живота, запор, выраженную общую слабость, головокружение, шум в ушах.
Анамнез заболевания
В течение последних нескольких лет весной и осенью отмечает появление «ночных» и «поздних» болей в эпигастральной области, по этому поводу не обследовался, принимал антисекреторные препараты с положительным эффектом. Ухудшение отмечает в течение последних двух недель, когда стали беспокоить «ночные» боли в верхней части живота. Накануне вечером однократно отмечался черный неоформленный стул. Утром появилась слабость, шум в ушах.
Анамнез жизни
Пациент не работает, злоупотребляет алкоголем. У отца больного диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Объективный статус
Состояние больного тяжелое. Температура тела 36,3°С. Больной нормостенического телосложения, рост 170 см, вес 60 кг, ИМТ - 21 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный пот. Периферических отеков нет. При аускультации легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. При аускультации сердца тоны приглушены, шумов нет. ЧCC=PS-116 в минуту. АД-85/55 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Размеры печеночной тупости по Курлову: 9х8х7 см. При пальпации в проекции желчного пузыря болезненности не выявлено. При проведении ректального исследования выявлены темные дегтеобразные каловые массы.
Результаты лабораторного метода обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 3,5 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 85 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 30 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,85 |
| 0,85-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 85 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 26 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 33,3 |
| 32,0-37.0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 320 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 4,8 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 1 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 63 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 4 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 30 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 8 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Общий анализ мокроты
Характер: слизистая,
цвет: прозрачный.
Запах: отсутствует.
Эритроциты – отсутствуют,
лейкоциты – единичные в препарате.
Эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена – отсутствуют, альвеолярные макрофаги - единичные.
Микобактерии туберкулеза – не обнаружены.
Результаты инструментального метода обследования
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода умеренно гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы и размеров, перистальтика живая, большое количество слизи, слизистая гиперемирована. В луковице 12-перстной кишки определяется язвенный дефект диаметром 10 мм с фиксированным сгустком в дне язвы. Экспресс-тест на инфекцию Helicobacter pylori положительный.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori. Состоявшееся кровотечение из язвы (F2b по классификации Фореста)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови
- общий анализ крови
Для оценки уровня гемоглобина и гематокрита
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
«Золотым стандартом» для диагностики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки является эзофагогастродуоденоскопия
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori. Состоявшееся кровотечение из язвы (F2b по классификации Фореста)
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori. Состоявшееся кровотечение из язвы (F2b по классификации Фореста)
Критериями предполагаемого диагноза являются:
* «ночные» и «поздние» боли в эпигастрии и их рецидивы в весенний и осенний период,
* обнаружение язвенного дефекта по данным ЭГДС.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровотечение
- кровотечение
К осложнениям относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза, малигнизация язвы.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая кровопотеря из эрозированного сосуда в дне язвы («острая постгеморрагическая анемия»)
- острая кровопотеря из эрозированного сосуда в дне язвы («острая постгеморрагическая анемия»)
Появление анемии может быть связано с острым или хроническим кровотечением из язвенного дефекта; в острых случаях она трактуется как острая постгеморрагическая, при хронической кровопотере – как постгеморрагическая железодефицитная.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней
- средней
Уровень гемоглобина 85 г/л соответствует анемии средней степени тяжести (легкая степень определяется при уровне гемоглобина 90-120 г/л, средняя степень - 60-90 г/л, тяжелая степень - <60 г/л)
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализацию в отделение хирургии
- госпитализацию в отделение хирургии
Состоявшееся или продолжающееся кровотечение является обязательным условием для госпитализации в хирургический стационар
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение ингибитора протонной помпы в первые дни внутривенно, в перспективе – переход на его пероральный прием и назначение эрадикационной антигеликобактерной терапии
- назначение ингибитора протонной помпы в первые дни внутривенно, в перспективе – переход на его пероральный прием и назначение эрадикационной антигеликобактерной терапии
«Остановке язвенных кровотечений и снижению риска их повторного возникновения способствует применение ИПП. При этом одномоментно болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (по 8 мг в час) в течение 72 ч. После перевода больного на пероральный прием препаратов осуществляется эрадикационная терапия».
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: висмута трикалия дицитрат
- висмута трикалия дицитрат
Четырехкомпонентная схема эрадикационной ангигеликобактерной терапии включает ингибитор протонной помпы, два антимикробных препарата и препарат висмута
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препарата железа
- препарата железа
Для лечения железодефицитной анемии показано назначение препаратов железа
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровня ретикулоцитов в крови
- уровня ретикулоцитов в крови
Повышение уровня ретикулоцитов в общем анализе крови – ранний показатель эффективности лечения железодефицитной анемии
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возникновением через 2-3 часа после еды, «ночные» боли
- возникновением через 2-3 часа после еды, «ночные» боли
При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке боль возникают через 2-3 часа после еды
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)