Пульмонология - кейс 222 — задача № 222
Пациент 68 лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 68 лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
Боли в грудной клетке справа в нижне-боковых отделах практически постоянного характера, сухой кашель, одышку при физической нагрузке, общую слабость, потерю веса (за последний месяц – 4 кг), повышение температуры до 37,4 – 37,6°С.
Анамнез заболевания
Больным себя считает около 2-х месяцев, когда без видимых причин стал ощущать боль в грудной клетке под углом лопатки. Постепенно боль усиливалась и приобрела «разлитой» распространенный характер – в нижне-боковых отделах грудной клетки справа. Появилась и стала нарастать одышка при ходьбе, покашливание. Ухудшилось общее самочувствие: общая слабость, потеря аппетита, похудание. Около 10 дней – повышение температуры максимально до 38°С. Вызвал на дом участкового терапевта, который направил пациента в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника.
* Работает строителем, около 20 лет назад – кровельщиком (контакт с асбестом)
* В настоящее время не курит, ранее курил в течение 15 лет, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Туберкулез у себя и родственников отрицает.
* Отец умер от рака легких.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные. В течение 10 лет проживал в условиях Крайнего севера.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 60 кг, рост 172 см. Температура 37,2°С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка нормостенической конфигурации. Правая половина несколько отстает при дыхании. Голосовое дрожание справа от угла лопатки ослаблено. Там же при перкуссии значительное укорочение перкуторного звука, по средней подмышечной линии – тупой перкуторный звук. Дыхание в этих отделах не выслушивается, слева – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 94 в мин., АД 115/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется. Стул, диурез без особенностей.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| Наименование(ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 105 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 36 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10,50 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 3,8 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 87,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 334 |
| Лимфоциты, 10х9/л | 1,20 - 3,50 | 2,28 |
| Моноциты, 10х9/л | 0,10 - 1,00 | 1,00 |
| Гранулоциты, 10х9/л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9/л | 2,04 - 5,80 | 5,2 |
| Эозинофилы, 10х9/л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9/л. | 0,00 - 0,07 | 0,00 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 12 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 82 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 83,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 37 |
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
Отмечается неоднородное утолщение паракостальной плевры (в виде узлов), наличие выпота справа
Спирометрия
*Заключение*: нарушение ФВД по рестриктивному типу легкой степени
Результаты обследования
Трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости
Справа отмечается неравномерное утолщение плевры паракостально, с узловыми образованиями гипоэхогенной структуры. Имеется анэхогенное однородное жидкостное содержимое справа до 8 ребра.
Дополнительная информация
Пациенту выполнена плевральная пункция (отмечено затруднение при проколе плевры из-за ее плотности), удалено 800 мл вязкой жидкости геморрагического характера. Результат исследования: плотность 1020 кг/л, рН 7,5, белок 35 г/л, глюкоза 40 мг/мл (2,2 ммоль/л), ЛДГ 250 МЕ, лейкоциты 1500 в 1 мм3, преобладают нейтрофилы (70%), эритроциты до 1000 в 1 мм3, клетки мезотелия – скопления, проба Ривальта положительная.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Экссудат, более вероятно специфической природы (мезотелиома плевры)
Результаты обследования
Компьютерная томография легких
В правом легком отмечается утолщение и неровные контуры паракостальной плевры с зонами бугристого разрастания в виде узлов, жидкостное содержимое (выпот)
Результаты обследования
Видеоторакоскопия с биопсией плевры
Цитология: выявлена высокодифференцированная эпителиоидная мезотелиома
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорной рентгенографии органов грудной полости в 2-х проекциях; общего анализа крови
- обзорной рентгенографии органов грудной полости в 2-х проекциях
Рентгенологическое исследование органов грудной полости показано при подозрении на наличие выпота в плевральной полости, позволяет уточнить наличие патологических изменений, затемнения легочного поля вследствие инфильтрации, либо плеврального выпота.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Мезотелиома плевры. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1) - общего анализа крови
Рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулыдля оценки вероятности бактериальной инфекции, островоспалительной реакции
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Мезотелиома плевры. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансторакального ультразвукового исследования грудной полости
- трансторакального ультразвукового исследования грудной полости
УЗИ плевральной полости является обязательным во всех случаях при подозрении на развитие плевральных инфекций, поскольку данный
метод диагностики дает важную информацию о характере плеврального выпота и позволяет определить точку на грудной стенке пациента для оптимального удаления плеврального выпота.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Мезотелиома плевры. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Экссудата, более вероятно специфической природы (мезотелиома плевры)
- Экссудата, более вероятно специфической природы (мезотелиома плевры)
Плевральный выпот может быть разделен на экссудат и транссудат в зависимости от концентрации белка, ЛДГ и клеточных компонентов.
Лимфоцитарные плевральные выпоты свойственны туберкулезу и злокачественным новообразованиям. При этом лимфоцитов более 50%,
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии легких
- компьютерной томографии легких
Компьютерная томограмма - оптимальный способ визуализации плеврального выпота, определения его локализации, распространения, отделения легочной патологии от плевральной. КТ позволяет выявить злокачественную мезотелиому плевры с чувствительностью 93% и специфичностью 87%.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Мезотелиома плевры. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, ФГДС и колоноскопию
- УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, ФГДС и колоноскопию
Частая локализация первичной опухоли, дающей метастазы в легкие (в то числе с вовлечением плевры) – желудок, ободочная/прямая кишка, мочевой пузырь, почка, яичко и др.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Мезотелиома плевры. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: видеоторакоскопию с биопсией плевры
- видеоторакоскопию с биопсией плевры
Точный диагноз злокачественной мезотелиомы ставится с помощью биопсии плевры на видеоторакоскопии, что позволяет верифицировать диагноз в 98,4% случаев.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_5k2l43#paragraph_5k2l43(1)]
(2)
Мезотелиома плевры. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лимфатические узлы, легкие, печень, надпочечники, кости, мозг, почки
- лимфатические узлы, легкие, печень, надпочечники, кости, мозг, почки
Гематогенные метастазы плевральной мезотелиомы могут быть найдены в легких, печени, надпочечниках, костях, мозге или почках,
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Мезотелиома плевры. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контакт с асбестом
- контакт с асбестом
Наиболее часто выявляемым фактором риска развития мезотелиом является асбест. Более 90% плевральных мезотелиом у мужчин возникает после предшествующего контакта с асбестом.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Мезотелиома плевры. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40
- 40
Проявления мезотелиомы фиксируются через 20–50 лет после
начала асбестовой экспозиции; средний латентный период для злокачественной мезотелиомы плевры после воздействия асбеста составляет 40 (от 15 до 67) лет.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Мезотелиома плевры. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: опухоль исходит из медиастинальной плевры
- опухоль исходит из медиастинальной плевры
Если опухоль исходит из медиастинальной плевры, то при ее росте развивается компрессионный синдром — одутловатость лица и шеи, чувство стеснения за грудиной, расширение поверхностных вен грудной стенки.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Мезотелиома плевры. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированный метод (трехкомпонентный): экстраплевральная пневмонэктомия в сочетании с химио- и лучевой терапией
- комбинированный метод (трехкомпонентный): экстраплевральная пневмонэктомия в сочетании с химио- и лучевой терапией
Наиболее адекватным и эффективным лечением злокачественной мезотелиомы плевры является комбинированный метод (трехкомпонентный): относительно радикальная операция — экстра-плевральная пневмонэктомия в сочетании с химио- и лучевой терапией
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Мезотелиома плевры. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиореспираторная недостаточность, пневмония или ТЭЛА
- кардиореспираторная недостаточность, пневмония или ТЭЛА
Пациенты умирают по причине локальной прогрессии опухоли
(кардиореспираторная недостаточность, пневмония или ТЭЛА).
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Мезотелиома плевры. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мезотелиома плевры, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)