Ревматология - кейс 137 — задача № 137
Больной 52 лет обратился в поликлинику к врачу-ревматологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 52 лет обратился в поликлинику к врачу-ревматологу
Жалобы
* припухание и боль в левом голеностопном суставе,
* припухание и боль в мелких суставах правой стопы,
* покраснение кожи над этими же суставами, ограничение движений в них,
* боли в поясничной области
Анамнез заболевания
* Страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 10 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в правом голеностопном суставе и первых плюснефаланговых суставах. Одновременно было обнаружено припухание, покраснение и повышение кожной температуры в области поражения. Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению болевого синдрома и восстановлению функции суставов. В последующем было замечено, что после праздничных застолий или интенсивной физической работы, охлаждения развивается артрит голеностопного, первых плюснефаланговых суставов, а затем коленного сустава. Пациент знает о своей болезни, однако постоянной терапии не принимает.
* Боль в области левого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Периодически при ходьбе, особенно по неровной поверхности, в области поражённых суставов отмечается хруст.
* Месяц назад отмечал эпизод болей в поясничной области, боли купировались самостоятельно.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: нет.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: курит, часто употребляет алкоголь.
Объективный статус
* Телосложение правильное, повышенного питания
* Рост – 180 см, вес – 115 кг, ИМТ – 35 кг/м2.
* Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен.
* В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3 х 0,2 см, белесоватые на изгибе.
* Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца чистые, ритм правильный, ЧСС 62 в минуту, АД 150/95 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в объёме за счет подкожно жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная при пальпации, селезенка не пальпируется. Реагирует на поколачивание по поясничной области слева. Отеков нет.
* Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюснефаланговых суставов обеих стоп с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами.
* Симптом бокового сжатия правой стопы - положительный. Незначительное ограничение движений 1-го и 2-го пальцев правой стопы. Левый голеностопный сустав припухший, горячий и резко болезненный при пальпации, кожа гиперемирована. Объем активных и пассивных движений в нем ограничен из-за боли.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение сывороточного уровня мочевой кислоты
| === | *Исследование* | *Результат* | *Единицы* |
| *Референсные значения* | Мочевая кислота | 608 | мкмоль/л |
| 155,0 - 428,0 | === |
Определение содержимого тофусов методом поляризационной микроскопии
Обнаружены кристаллы моноурата натрия иглообразной формы с отрицательным двойным преломлением луча
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография дистальных отделов стоп (ДОС) и голеностопных суставов
Рентгенография дистальных отделов стоп. Утолщены и уплотнены мягкие ткани в области первых плюснефаланговых суставов. Множественные кисты со склеротическим ободком (симптом «пробойника»). Выраженные пролиферативные костные изменения и деструкции костей в области первых плюснефаланговых суставов.
Рентгенограмма голеностопных суставов.
Щели голеностопных суставов сужены. Суставные поверхности ровные, мягкие ткани утолщены и уплотнены.
Ультразвуковое исследование почек
{nbsp}
Почки расположены типично, подвижность сохранена, чашечно-лоханный комплекс не изменен. В правой почке - большое количество микролитов, в левой - 4 конкремента диаметром 2,7 мм.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая тофусная подагра
Хроническая тофусная подагра
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение содержимого тофусов методом поляризационной микроскопии; определение сывороточного уровня мочевой кислоты
- определение содержимого тофусов методом поляризационной микроскопии
Рекомендуется всем пациентам для постановки определенного диагноза подагры выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1) - определение сывороточного уровня мочевой кислоты
У всех пациентов с подозрением на наличие подагры рекомендуется определять сывороточный уровень мочевой кислоты.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография дистальных отделов стоп (ДОС) и голеностопных суставов; ультразвуковое исследование почек
- рентгенография дистальных отделов стоп (ДОС) и голеностопных суставов
Выполнение рентгенографии вполне оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами, другими заболеваниями костно-мышечной системы и т.д. Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, поэтому рентгенологическое исследование используется и для определения тяжести тофусного поражения.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1) - ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек, если не проводилось в течение последних 6 месяцев
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая тофусная подагра
- Хроническая тофусная подагра
На основании классификационных критериев диагностики подагры ACR/EULAR, 2015 (ACR – American College of Rheumatology (Американский колледж ревматологии) /EULAR– European League Against Rheumatism (Европейская Антиревматическая Лига)
выделяют клинические критерии:
- эпизоды типичных симптомов с вовлечением суставов;
- лабораторные критерии
* сывороточный уровень мочевой кислоты
* обнаружены кристаллы моноурата натрия
- методы визуализации
* визуальные признаки депозитов уратов
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уратный нефролитиаз
- уратный нефролитиаз
По данным УЗИ почек осложнение подагры – нефролитиаз.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: канакинумаб
- канакинумаб
Эффективность канакинумаба при купировании приступа артрита при подагре превышает таковую у триамцинолона ацетонида и колхицина. Учитывая большой период полувыведения и длительность эффекта, после купирования артрита целесообразно инициировать назначение уратснижающей терапии.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скорости клубочковой фильтрации
- скорости клубочковой фильтрации
У пациентов с нарушением функции почек рекомендуется проведение коррекции максимальной дозы аллопуринола в зависимости от скорости клубочковой фильтрации.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 300
- 300
У пациентов с тяжелой тофусной подагрой предполагается снижение
порогового значения мочевой кислоты сыворотки до более низкого (300 мкмоль/л), так как в этом случае наблюдается почти линейная обратная зависимость между сывороточным уровнем мочевой кислоты и скоростью рассасывания тофусов.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фебуксостат
- фебуксостат
В случае развития нежелательных реакций, связанных с применением аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в сыворотки крови при применении максимально допустимых доз аллопуринола, рекомендуется назначение других ингибиторов ксантиноксидазы (фебуксостат).
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целекоксиб
- целекоксиб
Наиболее безопасным в плане развития любой патологии верхних (желудок, двенадцатиперстной кишки) и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта (тонкая кишка) является целекоксиб.
Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в исходно низкой дозе (50-100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели
- в исходно низкой дозе (50-100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели
Рекомендуется назначение препарата в исходно низкой дозе (50-100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у пациентов с почечной недостаточностью.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молочным продуктам с низким содержанием жира
- молочным продуктам с низким содержанием жира
Диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира, приводит к снижению сывороточного уровня мочевой кислоты и частоты приступов артрита
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лозартана
- лозартана
Доказательства наличия у отдельных препаратов (лозартан, блокаторы кальциевых каналов, фенофибрат и, в меньшей степени, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы) дополнительного уратснижающего эффекта, позволяет применять их у больных с подагрой при имеющихся показаниях к назначению, в том числе, в комбинации с ингибиторами ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат).
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)