Лечебное дело - кейс 685 — задача № 685

Правильные ответы: анализ титра антистрептококковых антител (АСЛО); общий анализ мочи; биохимический анализ крови

• анализ титра антистрептококковых антител (АСЛО)

  *Повышение уровня антистрептококковых антител.*
  
  Результаты исследования антител к внеклеточным продуктам стрептококка (антистрептолизин-О (АСЛ-О), антистрепто-гиалуронидаза, антистрептокиназа и другие) оказываются положительными более чем в 95% случаев у больных с ангиной, фарингитом и примерно в 80% случаев у пациентов с кожной инфекцией. После фарингита и ангины наиболее часто повышаются уровни АСЛ-О, антистрептогиалуронидазы, после инфекции кожи –только антистрептогиалуронидазы .
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

• общий анализ мочи

  • *Гематурия* – обязательный симптом ОПСГН. У 30-50% больных наблюдается макрогематурия, у остальных – микрогематурия, которая может быть единственным проявлением заболевания и сохраняться в течение многих ( месяцев после острого периода.
  • *Протеинурия* может быть различной степени выраженности, однако, протеинурия нефротического уровня выявляется редко, преимущественно у взрослых.
  • *Лейкоцитурия* обнаруживается примерно у 50% больных, как правило, при стерильных посевах мочи, обусловлена преимущественно лимфоцитурией (как проявление активности гломерулонефрита), держится недолго – 1-2 недели.
  • *Цилиндрурия* – обнаруживают эритроцитарные, гранулярные, и лейкоцитарные цилиндры.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина).
  
  *Нарушение функции почек* (повышение уровня креатинина в крови и снижение скорости клубочковой фильтрации) в начале заболевания обнаруживают у ¼ больных, в редких случаях наблюдается быстропрогрессирующее снижение функции почек, требующее проведения диализной терапии.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: УЗИ почек

• УЗИ почек

  Нормальные размеры почек, их ровный контур, отсутствие истончения паренхимы, сохранная дифференциация структур позволяют исключить длительно текущее заболевание почек и трактовать повышенный уровень креатинина как проявление активности процесса.
  
  Несколько увеличенная толщина паренхимы, снижение ее эхогенности могут быть расценены как проявления ее отечности, что характерно для острого нефрита.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: остронефритический

• остронефритический

  Остронефритический синдром включает в себя наличие гематурии (микро- или макрогематурия), протеинурии (менее 3,5 г/сут), отеков, артериальной гипертензии (АГ), нарушение функции почек (повышение уровня сывороточного креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации)
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: Острый постстрептококковый гломерулонефрит

• Острый постстрептококковый гломерулонефрит

  Диагноз острого постстрептококкового гломерулонефрита установлен на основании характерных жалоб на появление через 4 недели после перенесенного рожистого воспаления мочи вида «мясных помоев», отеков, повышение АД, уменьшение объёма выделяемой мочи.
  
  При обследовании выявлен остронефритический синдром: гематурия, небольшая протеинурия, отеки, артериальная гипертензия, нарушение функции почек (гиперкреатининемия).
  
  Отрицательные результаты исследования на антистрептококковые антитела у пациентов, ранее получавших антибактериальные препараты, не должны исключать диагноз перенесенной стрептококковой инфекции. Если исследуют только уровень АСЛ-О, результат может оказаться ложно отрицательным или заниженным у пациентов с кожной инфекцией, поскольку в этом случае повышаются преимущественно титры анти-ДНК-азы В и антистрептогиалуронидазы (как у данной пациентки). Информативность исследования снижается при раннем начале антибактериальной терапии, подавляющей антительный ответ.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: хроническим гломерулонефритом

• хроническим гломерулонефритом

  • Остронефритический синдром может выявляться при _первичном_ хроническом гломерулонефрите (наиболее часто - при мембрано-пролиферативном варианте глормерулонефрита и иммуноглобулин A-нефропатии).
  • Остронефритическй синдром может выявляться при вторичных формах ХГН (в рамках системной красной волчанки, системных васкулитов, ХГН при инфекционном эндокардите, НСV-инфекции и др.)
  • Выявление клинико-лабораторных признаков острого гломерулонефрита, развившихся через 2 недели после перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком, отсутствие системности поражения позволяют исключить первичные и вторичные формы ХГН и диагностировать ОПСГН.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: нарушение функции почек, нарастающая артериальная гипертония, тяжелый отечный синдром, развитие нефротического синдрома, признаки сердечной и дыхательной недостаточности

• нарушение функции почек, нарастающая артериальная гипертония, тяжелый отечный синдром, развитие нефротического синдрома, признаки сердечной и дыхательной недостаточности

  *Показания к госпитализации*
  
  • Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи, особенно быстропрогрессирующая почечная недостаточность)
  • Артериальная гипертония (особенно тяжелая)
  • Признаки сердечной и дыхательной недостаточности.
  • Нефротический синдром
  • Отеки, угрожающие жизнедеятельности (отек мозга, сетчатки, тяжелые полостные отеки – гидроторакс, гидроперикард и др.). Массивные отёки, нарушающие физическую активность больного.
  
  Стационарно проводится лечение всех проявлений гиперволемии, при соответствующих показаниях – антибактериальная терапия, биопсия почки, иммуносупрессивная терапия.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: госпитализации в нефрологический стационар

• госпитализации в нефрологический стационар

  Показаниями для госпитализации данной пациентки в стационар являются нарушение функции почек с уменьшением количества выделяемой мочи, АГ.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: соблюдение постельного режима, диеты с ограничением поваренной соли, потребляемой жидкости

• соблюдение постельного режима, диеты с ограничением поваренной соли, потребляемой жидкости

  *Режим*
  
  • постельный при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой артериальной гипертонии, сердечной недостаточности (обычно в первые 3-4 недели). При улучшении состояния режим постепенно расширяют.
  
  *Диета:*
  
  • с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и артериальной гипертонии. Объем жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учетом внепочечных потерь, прием жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл.
  • с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель).
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: петлевые диуретики

• петлевые диуретики

  При отеках и АГ патогенетически обосновано назначение мочегонных средств (наличие гиперволемии!), препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые, увеличивая натрийурез и фильтрацию, уменьшают задержку жидкости и выраженность отеков и АГ. Однако умеренные отеки и гипертония сразу не требуют назначения мочегонных, вначале оправданы ограничение натрия и жидкости.
  
  _Терапия диуретиками_ показана при:
  
  • Выраженном отечном синдроме, угрожающем жизнедеятельности (отек мозга, сетчатки, тяжелые полостные отеки – гидроторакс, гидроперикард и др.).
  • Сердечной недостаточности.
  • Дыхательной недостаточности.
  • Тяжелой АГ.
  • Массивных отёках, нарушающих физическую активность больного.
  
  Для лечения повышенного АД, наряду с мочегонными, предпочтительны блокаторы медленных кальциевых каналов; ингибиторы АПФ или БРА следует назначать с осторожностью. Применение последних возможно при сохранной функции почек и отсутствии гиперкалиемии.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: обнаружение высоких титров антистрептококковых антител в крови в сочетании с положительными результатами посева из зева или кожи

• обнаружение высоких титров антистрептококковых антител в крови в сочетании с положительными результатами посева из зева или кожи

  Всем пациентам с документально подтвержденной стрептококковой инфекцией (положительные результаты посевов с зева или кожи, выявление высоких титров антистрептококковых антител в крови) рекомендуется проводить антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя.
  
  _У пациентов с уже выявленными признаками иммунокомплексного ГН антибиотики не способствуют обратному развитию заболевания, антибактериальная терапия проводится с целью устранения очага инфекции._
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: быстропрогрессирующее течение нефрита, нефротический синдром

• быстропрогрессирующее течение нефрита, нефротический синдром

  При высокоактивном течении ОПСГН (нефротический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, наличие более 30% полулуний в биоптате) предлагается терапия глюкокортикостероидами.
  
  При быстропрогрессирующем течении ОПСГН и/или выявлении более 30% полулуний в биоптате почки предлагается проведение «пульс-терапии» метилпреднизолоном в соответствии с подходами к лечению быстропрогрессирующего и полулунного ГН.
  
  При сохраняющемся более 2 недель нефротическом синдроме, стабильно повышенном уровне креатинина (без тенденции к дальнейшему нарастанию и нормализации) и при невозможности проведения биопсии почки рекомендуется терапия преднизолоном внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (2/3 дозы в утренний прием после еды, 1/3 дозы в дневной прием после еды) в течение 1-2 месяцев.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: прогрессирующее ухудшение функции почек, нарастающая протеинурия

• прогрессирующее ухудшение функции почек, нарастающая протеинурия

  Биопсию почки, как правило, проводят при нетипичном течении ОПСГН для исключения других возможных заболеваний, а также при позднем начале болезни без четкой связи с недавно перенесенной стрептококковой инфекции. Показаниями к биопсии почек служат:
  
  • нефротический синдром;
  • прогрессирующее ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина и/или снижение СКФ
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)