Гастроэнтерология - кейс 242 — задача № 242
Больной 52 лет, инвалид II группы, обратился в поликлинику для обследования перед очередным освидетельствованием МСЭК.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 52 лет, инвалид II группы, обратился в поликлинику для обследования перед очередным освидетельствованием МСЭК.
Жалобы
• тупые боли после еды в эпигастрии и левом подреберье с иррадиацией в спину,
• метеоризм и выраженное кишечное газообразование,
• обильный кашицеобразный стул с жирным блеском 4-5 раза в день,
• общая слабость.
Анамнез заболевания
Много лет злоупотреблял алкоголем. Три года назад в связи с деструктивным панкреатитом проведена некрсеквестрэктомия поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки, была установлена II группа инвалидности.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия в детстве.
• Наследственность: у отца была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день, последние 3 года алкоголь не употребляет, наркотики не употреблял никогда.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 178 см, масса тела – 55 кг, индекс массы тела – 17,4 кг/м2. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, обоих подреберьях. В эпигастрии пальпируется малоболезненное плотное несмещаемое образование 8×5 см. Отчетливая пульсация аорты в левом подреберье. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги (опущена).
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| === | Показатель крови | Обнаруженное значение |
| Норматив | Общий белок, г/л | 52 |
| 64 – 82 | Мочевина, ммоль/л | 7,2 |
| 2,5 - 6,4 | Креатинин, мкмоль/л | 128 |
| 53 – 115 | Холестерин общий, ммоль/л | 4,4 |
| 1,4 - 5,7 | Билирубин общий, мкмоль/л | 16,8 |
| 3,0 - 17,0 | Билирубин прямой, мкмоль/л | 2,2 |
| 0,0 - 3,0 | АЛТ, Ед/л | 42,0 |
| 15,0 - 61,0 | АСТ, Ед/л | 36,0 |
| 15,0 - 37,0 | Щелочная фосфатаза, Ед/л | 108,0 |
| 50,0 - 136,0 | Альфа-амилаза, Ед/л | 110,0 |
| 25,0 - 115,0 | === |
Копрологическое исследование
| === | Показатель | Обнаруженное значение |
| Норматив | Консистенция | Рыхлая |
| Плотная | Форма | Неоформленный |
| Оформленный | Цвет | Коричневый |
| Коричневый | Запах | Каловый |
| Нерезкий каловый | Слизь | В небольшом количестве |
| Отсутствует | Остатки непереваренной пищи | Незначительное количество |
| Отсутствуют | Реакция на скрытую кровь | Отрицательная |
| Отрицательная | Реакция на стеркобилин | Положительная |
| Положительная | Реакция на билирубин | Отрицательная |
| Отрицательная | Мышечные волокна | До 10 в препарате |
| Единичные в препарате | Соединительная ткань | Единичные волокна |
| Отсутствует | Жир нейтральный | {plus}++ |
| Отсутствует | Жирные кислоты | {plus}++ |
| Отсутствуют | Растительная клетчатка переваренная | {plus}++ |
| Единичные в препарате | Зерна крахмала | До 8-10 в препарате |
| Отсутствуют | Йодофильная флора | Единичные в препарате |
| Значительное количество | Лейкоциты | 3-5 в препарате |
| Отсутствуют | Эритроциты | Единичные в препарате |
| Отсутствуют | Яйца гельминтов | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Дрожжевые грибы | {plus}+ |
| Отсутствуют | === |
Сахар крови, гликированный гемоглобин
| === | Показатель крови | Обнаруженное значение |
| Норматив | Глюкоза | 7,8 |
| 3,89 – 5,83 | HbA1с | 7,2% |
| <5,7% | === |
Определение антигенов H. pylori в кале
Антигены H. pylori в кале не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N). +
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются, холедох не расширен. +
Поджелудочная железа частично экранирована воздухом, просматривается фрагментарно, представляется увеличенной в размерах. На визуализируемых участках контуры ее неровные с размытыми очертаниями. Структура паренхимы диффузно-неоднородная, имеются множественные участки повышенной эхогенности, чередующиеся с зонами средней и пониженной плотности без четкого отграничения друг от друга. Просвет панкреатического протока неравномерен с несимметричным расширением до 5 мм в области головки железы и грубой деформацией внутреннего контура. +
Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная.
*Заключение*: признаки фиброзно-склеротического панкреатита.
Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости.
*Заключение*: Множественные кальцинаты в проекции поджелудочной железы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический алкогольный фиброзно-склеротический панкреатит, персистирующая болевая форма с экзо- и эндокринной панкреатической недостаточностью
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: глюкоза крови, гликированный гемоглобин; биохимический анализ крови; копрологическое исследование
- глюкоза крови, гликированный гемоглобин
Исследование уровня гликемии и гликированного гемоглобина позволяют выявить наличие панкреатогенного сахарного диабета.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1) - биохимический анализ крови
Изменения биохимических показателей крови являются маркерами изменения функциональной активности печени и панкреатобилиарной системы. Такие показатели как билирубин (общий, прямой, непрямой) служат маркерами желтухи при повышении, повышенный уровень аминотрансфераз – синдрома цитолиза, повышенный уровень щелочной фосфатазы – синдрома холестаза, уровень общего белка при его снижении поможет оценить степень внешнесекреторной панкреатической недостаточности, гипергликемия – наличие внутрисекреторной панкреатической недостаточности, повышенный уровень амилазы – активность воспалительного процесса в поджелудочной железе.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1) - копрологическое исследование
Выявление копрологической триады (статорея, креаторея, амилорея) свидетельствует о наличии внешнесекреторной ферментативной недостаточности поджелудочной железы, свойственной хроническому панкреатиту.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорная рентгенография брюшной полости; ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
- обзорная рентгенография брюшной полости
обзорная рентгенограмма обнаруживает патогномоничные для хронического панкреатита зоны кальцификации в проекции поджелудочной железы
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1) - ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости является скрининговым исследованием панкреато-билиарной зоны и позволяет визуализировать все отделы поджелудочной железы, ее паренхиму и протоки. Признаки хронического алкогольного панкреатита доказательно визуализируются на поздних стадиях болезни в виде атрофии паренхимы органа, дилатацию и деформацию Вирсунгова протока, конкременты, кисты и псевдокисты.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический алкогольный фиброзно-склеротический панкреатит, персистирующая болевая форма с экзо- и эндокринной панкреатической недостаточностью
- Хронический алкогольный фиброзно-склеротический панкреатит, персистирующая болевая форма с экзо- и эндокринной панкреатической недостаточностью
Хронический панкреатит имеет алкогольный генез, протекает с преобладанием индуративных изменений в поджелудочной железе, доминирует абдоминальный болевой синдром и прогрессирующая экзо- и эндокринная функциональная недостаточность органа.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром панкреатогенной мальабсорбции
- синдром панкреатогенной мальабсорбции
Наибольшее негативное влияние на трудоспособность и жизнедеятельность оказывает синдром мальабсорбции, в связи с которым сформированы дефицит массы тела, белково-витаминная недостаточность.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
- ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
УЗИ брюшной полости является скрининговым методом исследования и дифференциальной диагностики заболеваний поджелудочной железы.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение панкреатической эластазы в кале
- определение панкреатической эластазы в кале
Эластаза – исключительный продукт внешнесекреторной активности поджелудочной железы, при развитии секреторной недостаточности органа снижение содержания панкреатической эластазы является маркером этого состояния.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 25-50
- 25-50
Минимальной дозой ЗФТ, которая может обеспечить нормальное переваривание пищи, считают 5% от нормального количества секретируемых пищеварительных ферментов, т.е. 25-50 тысяч липолитических единиц на прием пищи. При недостаточной эффективности ЗФТ показано дополнительное назначение антисекреторных препаратов.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы (2017) РЖГГК. 2017. № 27 (2). С.69. Раздел 3.1.5
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в форме минимикросфер
- в форме минимикросфер
Лучшие результаты дает применение препаратов в форме минимикросфер в связи с их равномерным распределением в пищевом химусе
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общего белка и альбумина крови, уровня гемоглобина, абсолютного числа лимфоцитов в гемограмме
- общего белка и альбумина крови, уровня гемоглобина, абсолютного числа лимфоцитов в гемограмме
Лабораторную оценку трофологического статуса больных хроническим панкреатитом проводят на основании простых общеклинических показателей: уровня общего белка, альбумина, гемоглобина, абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы (2017). РЖГГК. 2017. № 27 (2). С.62. Раздел 2.3.2.4
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мебеверина и рабепразола
- мебеверина и рабепразола
Оптимально сочетание селективного спазмолитического препарата и ингибиторов протонной помпы последних поколений.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достаточное содержание жиров при условии адекватной заместительной ферментной терапии
- достаточное содержание жиров при условии адекватной заместительной ферментной терапии
Пациентам с хроническим панкреатитом и экзокринной панкреатической недостаточностью не требуется ограничения потребления жира, если им назначена адекватная ферментная терапия. За счет жиров должно обеспечиваться 30% калорийности суточного рациона.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы (2017). РЖГГК. 2017. № 27 (2). С.64. Раздел 3.1.1
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абсолютной недостаточностью инсулина и глюкагона
- абсолютной недостаточностью инсулина и глюкагона
Вследствие атрофии островкового аппарата поджелудочной железы одновременно имеет место дефицит инсулина и глюкагона, в связи с чем сахарный диабет протекает как инсулинопотребный, но нетяжелый.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)