Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 217 — задача № 217

Правильные ответы: исследование кала на скрытую кровь; общий анализ крови

• исследование кала на скрытую кровь

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: 13С-дыхательный уреазный тест; эзофагогастродуоденоскопию

• 13С-дыхательный уреазный тест

  Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С-дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

• эзофагогастродуоденоскопию

  Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с _H. Pylori_, в стадии обострения, не осложненная

• Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с _H. Pylori_, в стадии обострения, не осложненная

  Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании
  
  1. анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде)
  
  2. физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мыщц брюшной стенки при пальпации)
  
  3. инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa.
  
  (2)
  
  Комментарии: В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-V» (2016) наиболее оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат 13С-дыхательный уреазный тест и определение антигена H. pylori в кале. Так, согласно последнему Кокрейновскому обзору и мета-анализу, чувствительность 13С-дыхательного уреазного теста составляет 94% (95% ДИ: 0,89 - 0,97), а определение антигена H. pylori в кале – 83% (95% ДИ: 0,73 - 0,90) при фиксированной специфичности в 90%.
  
  (3)
  
  В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, заживления, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
  
  При формулировке диагноза указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.
  
  (4)

Правильный ответ: компьютерной томографии органов брюшной полости

• компьютерной томографии органов брюшной полости

  Пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Комментарии: Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: крепкие мясные бульоны

• крепкие мясные бульоны

  *Комментарии:* Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.
  
  Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ингибитора протонного насоса

• ингибитора протонного насоса

  Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4-6 недель

• 4-6 недель

  Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кларитромицин (500мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)

• кларитромицин (500мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)

  Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. pylori к кларитромицину{asterisk}{asterisk} в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин{asterisk}{asterisk} (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин{asterisk}{asterisk} (по 1000 мг 2 раза в сутки).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: увеличение продолжительности тройной терапии с ингибиторами протонного насоса и кларитромицином до 14 дней

• увеличение продолжительности тройной терапии с ингибиторами протонного насоса и кларитромицином до 14 дней

  Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) + ингибиторы протонного насоса (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) + метронидазол (500 мг 3 раза в сутки)

• висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) + ингибиторы протонного насоса (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) + метронидазол (500 мг 3 раза в сутки)

  Квадротерапия с висмутом трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: определении индивидуальной чувствительности _H. Pylori_ к антибиотикам

• определении индивидуальной чувствительности _H. Pylori_ к антибиотикам

  Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гастрина

• гастрина

  У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни c целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови
  
  Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера-Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у пациентов гастринпродуцирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной железе). Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, а иногда и пищеводе, протекают с выраженным болевым синдромом, упорной диареей. При обследовании таких пациентов отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание сывороточного гастрина (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование и КТ поджелудочной железы, эндоскопическое ультразвуковое исследование
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)