Нефрология - кейс 89 — задача № 89

Правильные ответы: биохимический анализ крови; определение в сыворотке HCV - PHK; общий анализ крови; общий анализ мочи; определение в сыворотке крови криоглобулинов, активности ревматоидного фактора, уровня С3 и С4 комплемента

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови позволяет оценить показатели белков крови для исключения нефротического синдрома, а также оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, выявить наличие или отсутствие признаков системности - поражение печени, сердца и др.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

• определение в сыворотке HCV - PHK

  Принимая во внимание анамнестические данные об обнаружении антител к вирусу гепатита С, наличие в настоящее время мочевого синдрома, геморрагических высыпаний на коже, необходимо исключить активную вирусную инфекцию, как возможную причину поражения почек. С этой целью рекомендуется определение в сыворотке крови HCV-PHK - маркера репликации вируса.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

• общий анализ крови

  Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Анализ необходим для контроля течения заболевания почек. Признаками поражения почек в общем анализе мочи является выявление белка и/или изменение мочевого осадка, снижение удельного веса мочи.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

• определение в сыворотке крови криоглобулинов, активности ревматоидного фактора, уровня С3 и С4 комплемента

  Появление криоглобулинов расценивается как внепечёночное проявление HCV-инфекции, криоглобулинемия может быть «патогенетическим звеном» в формировании ряда других ассоциированных с HCV-инфекцией патологий, таких как криоглобулинемический васкулит, гломерулонефрит, В-клеточная неходжкинская лимфома.
  
  При HCV-инфекции выявляется смешанная криоглобулинемия II или III типа. Криоглобулины II и III типов (обычно IgM) обладают активностью ревматоидного фактора (РФ), то есть способны связывать Fc-фрагмент IgG с образованием иммунных комплексов и, как следствие, активировать систему комплемента, эти процессы лежат лежит в основе развития васкулита.
  
  Принимая во внимание обнаружение у пациента с HCV-инфекцией мочевого синдрома, геморрагических высыпаний, артралгий, необходимо проведение иммунологического исследования крови для исключения или подтверждения смешанной криоглобулинемии и ассоциированного с ней васкулита показано определение уровня криоглобулинов крови, активности ревматоидного фактора, С3 и С4 компонентов комплемента.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. Отличается сочетанием широкого спектра диагностических возможностей, высокой безопасностью, широкой доступностью, относительно низкой стоимостью и на сегодняшний день составляет основу лучевой диагностики в нефрологии. С этого метода начинают обследование нефрологического больного.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильный ответ: Криоглобулинемический нефрит, ассоциированный с вирусом гепатита С

• Криоглобулинемический нефрит, ассоциированный с вирусом гепатита С

  Диагноз гломерулонефрита, этиологически связанного с хронической инфекцией вируса гепатита С и смешанной криоглобулинемией основывается на данных клинико-лабораторного и морфологического исследований:
  
  * обнаружение в сыворотке крови или криокррите маркеров HCV (антител к HCV и HCV-PHK)
  
  * повышение уровня криоглобулинов сыворотки крови или высоким уровнем криокрита
  
  * выявление РФ (IgM)
  
  * снижение сывороточного уровня компонентов комплемента, особенно С4 и в меньшей степени С3, СН50
  
  * выявление триады Мельтцера – геморрагической пурпуры, артралгий и слабости, возможно присоединение периферической нейропатии
  
  * выявление при морфологическом исследовании картины мембрано-пролиферативного гломерулонефрита.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)
  
  У данного пациента выявлена активная реплика.

Правильный ответ: триадой Мельтцера

• триадой Мельтцера

  Классическим клиническим признаком криоглобулинемии является триада Мельтцера, которая включает сосудистую пурпуру, артралгию и слабость.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: смешанная криоглобулинемия, повышение ревматоидного фактора, гипокомплементемия, признаки репликации HCV, мембрано-пролиферативный нефрит

• смешанная криоглобулинемия, повышение ревматоидного фактора, гипокомплементемия, признаки репликации HCV, мембрано-пролиферативный нефрит

  Дифференциально-диагностическими признаками, которые позволяют отнести нефрит к криоглобулинемическому, являются:
  
  * повышенный уровень криоглобулинов в сыворотке крови (криокрит больше 1%)
  
  * выявление РФ (IgM)
  
  * сниженного уровня компонентов комплемента (СН50, С3, С4)
  
  * признаки репликации HCV
  
  * мембрано-пролиферативный нефрит при биопсии почки
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  В настоящее время рекомендуют следующую стратификацию тяжести хронической болезни почек (ХБП) по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
  
  Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
  
  Стадия ХБП, градация по СКФ Характеристика Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2)
  
  С 1 Высокая или оптимальная >90
  
  С 2 Незначительно сниженная 60–89
  
  С 3а Умеренно сниженная 45–59
  
  С 3б Существенно сниженная 30–44
  
  С 4 Резко сниженная 15–29
  
  С 5 Терминальная почечная недостаточность<15
  
  У пациента скорость клубочковой фильтрации составляет 92 мл/мин, что соответствует 1 стадии хронической болезни почек.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: противовирусными препаратами

• противовирусными препаратами

  При HCV-ассоциированном ГН основу лечения составляет элиминация вируса гепатита С. Рекомендуется всем пациентам с ГН, ассоциированным с вирусом гепатита С (как криоглобулинемическим так и некриоглобулинемическим), противовирусня терапия.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нефротический синдром и/или быстрое прогрессирование почечной недостаточности

• нефротический синдром и/или быстрое прогрессирование почечной недостаточности

  Рекомендуется пациентам с HCV-инфекцией с признаками криоглобуличемического васкулита, нефротическим синдромом или быстропрогрессирующей почечной недостаточностью в дополнение к лечению ПВТ иммуносупрессивная терапия (ИСТ) в сочетании с плазмообменом (3 литра плазмы 3 раза в неделю в течение 2-3 недель) или без него
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: HCV-РНК

• HCV-РНК

  Всем больным с достигнутой ремиссией криоглобулинемического гломерулонефрита и HCV-инфекции следует контролировать и в дальнейшем содержание в крови маркеров вируса гепатита С высокочувствительными методами.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: возраст старше 50 лет, рецидивирующая пурпура, гипокомплементемия, сочетание HCV- и HBV

• возраст старше 50 лет, рецидивирующая пурпура, гипокомплементемия, сочетание HCV- и HBV

  Клиническими признаками неблагоприятного прогноза при криоглобулинемическом гломерулонефрите являются:
  
  * возраст старше 50 лет
  
  * рецидивирующая кожная пурпура
  
  * повышение в начале заболевания уровня креатинина в сыворотке крови более 1,5 мг/дл,
  
  * низкий уровень С3 компонента комплемента (менее 54 мг/дл),
  
  * высокий уровень криокрита (более 5 %)
  
  * сочетание HCV- и HBV инфекций.
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: криоглобулинемический мембранопролиферативный гломерулонефрит

• криоглобулинемический мембранопролиферативный гломерулонефрит

  Основной формой поражения почек при криоглобулинемии, ассоциированной с HCV инфекцией, является криоглобулинемический мембранопролиферативный гломерулонефрит, который выявляется в 75-80% случаев.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: сочетании HCV-инфекции и геморрагической пурпуры

• сочетании HCV-инфекции и геморрагической пурпуры

  Скрининг криоглобулинемического HCV- ассоциированного поражения почек следует проводить у всех лиц с факторами риска HCV-инфекции, особенно при наличии у них клинических признаков, позволяющих заподозрить криоглобулинемический васкулит: геморрагической пурпуры - возвратной, локализующейся преимущественно на коже нижних конечностей (голени, стоп) и нижней половины живота; артралгий, миалгий, слабости, повышенной чувствительности к холоду (синдром Рейно), онемения в пальцах ног и рук, неустойчивости походки, повышения АД.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите, 2021 г.
  
  (1)