Лечебное дело - кейс 328 — задача № 328

Правильные ответы: анализ кала на скрытую кровь; гистологическое исследование биоптатов из гастродуоденальной зоны; быстрый уреазный (или дыхательный уреазный) тесты; клинический анализ крови

• анализ кала на скрытую кровь

  Рутинные лабораторные исследования включают:
  
  * анализ кала на скрытую кровь
  
  Проводится в целях выявления скрытого кровотечения из различных отделов желудочно-кишечного тракта.
  
  Клинические рекомендации Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов и Научного Общества Гастроэнтерологов России. Функциональные заболевания органов пищеварения. Синдромы перекреста. 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

• гистологическое исследование биоптатов из гастродуоденальной зоны

  Всем пациентам, у которых впервые проводится диагностическая ЭГДС, для адекватного стадирования предраковых состояний слизистой оболочки желудка у пациентов с подозрением на наличие атрофических, метапластических и неопластических изменений рекомендуется проведение биопсии (с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала желудка, в том числе с применением гистохимических и иммуногистохимических методов), как для диагностики инфекции H. pylori. так и для идентификации стадий атрофического гастрита
  
  Позволяет подтвердить характер морфологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, активность ее воспаления и степень обсеменения H. pylori.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
  
  (1)

• быстрый уреазный (или дыхательный уреазный) тесты

  Всем пациентам с гастритом с целью определения показаний к этиотропной эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции с помощью 13С-уреазного дыхательного теста на Helicobacter pylori или определения антигена H.pylori в кале, а при проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста.
  
  Позволяет провести скрининговое обследование на уреазную активность, характерной для наличия H. pylori в гастродуоденальной зоне.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с гастритом с целью исключения анемии из-за кровотечений при эрозивном поражении гастродуоденальной слизистой оболочки или из-за аутоиммунного гастрита рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, объема эритроцита, цветового показателя
  
  Позволяет выявить анемический синдром и признаки системной воспалительной реакции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
  
  (1)

Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией; электрокардиография; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; обзорная рентгенография грудной клетки

• эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

  Всем пациентам с целью подтверждения диагноза гастрита и дуоденита, выявления и ранжирования предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, в первую очередь, распространённости и степени атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
  
  (1)

• электрокардиография

  Рутинные инструментальные исследования включают:
  
  * электрокардиографию (ЭКГ)
  
  Клинические рекомендации Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов и Научного Общества Гастроэнтерологов России. Функциональные заболевания органов пищеварения. Синдромы перекреста. 2021 г.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Рутинные инструментальные исследования включают: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
  
  УЗИ брюшной полости является скрининговым исследованием изменений органов панкреатобилиарной зоны.
  
  Клинические рекомендации Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов и Научного Общества Гастроэнтерологов России. Функциональные заболевания органов пищеварения. Синдромы перекреста. 2021 г.
  
  (1)

• обзорная рентгенография грудной клетки

  Рутинные инструментальные исследования включают:
  
  * рентгенологическое исследование органов грудной клетки
  
  Клинические рекомендации Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов и Научного Общества Гастроэнтерологов России. Функциональные заболевания органов пищеварения. Синдромы перекреста. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori

• Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori

  Критерии установления диагноза заболевания/состояния:
  
  Диагноз гастрита основан на гистологическом выявлении воспаления слизистой оболочки желудка (нейтрофильные лейкоциты в собственной пластинке и интраэпителиально, плотность мононуклеарной воспалительной инфильтрации), а также атрофии и кишечной метаплазии.
  
  Важнейшим этиологическим фактором гастрита служит инфекция H.pylori, и положительные тесты на H.pylori свидетельствуют о наличии хронического гастрита.
  
  Совокупность клинико-эндоскопических, лабораторных и гистологических данных свидетельствует о наличии неатрофического поражения слизистой оболочки антрального отдела желудка, связанного с активной хеликобактерной инфекцией. При исследовании органов панкреатобилиарной системы отклонений от нормы не обнаружено.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопии с биопсией

• эзофагогастродуоденоскопии с биопсией

  Всем пациентам с целью подтверждения диагноза гастрита и дуоденита, выявления и ранжирования предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, в первую очередь, распространённости и степени атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
  
  ЭГДС является скрининговым методом исследования и дифференциальной диагностики заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны.
  
  Всем пациентам, у которых впервые проводится диагностическая ЭГДС, для адекватного стадирования предраковых состояний слизистой оболочки желудка у пациентов с подозрением на наличие атрофических, метапластических и неопластических изменений рекомендуется проведение биопсии (с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала желудка, в том числе с применением гистохимических и иммуногистохимических методов), как для диагностики инфекции H. pylori. так и для идентификации стадий атрофического гастрита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: микробиологический (бактериологический) метод

• микробиологический (бактериологический) метод

  Микробиологический (бактериологический) метод (микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка на H.pylori с определением чувствительности к антибактериальным препаратам) применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувствительности бактерии в случаях неэффективности лечения.
  
  В препаратах слизистой оболочки желудка обнаруживаются микроорганизмы спиралевидной, изогнутой формы в виде «крыльев летящей чайки».
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: морфологический (гистологический) метод

• морфологический (гистологический) метод

  Активность хронического гастрита определяют по наличию инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами собственной пластинки или эпителиального пласта. Нейтрофилы могут инфильтрировать собственную пластинку, покровный и ямочный эпителий, скапливаться в желудочных ямках, формируя ямочные абсцессы. Существует почти абсолютный (в 90% наблюдений) параллелизм между количеством нейтрофильных лейкоцитов в слизистой оболочке и степенью обсемененности НР.
  
  Хроническое воспаление оценивают по выраженности лимфоплазмоцитарной и макрофагальной инфильтрации. Впрочем, среди мононуклеаров ведущая роль в диагностике именно хронического воспаления отводится плазматическим клеткам: наличие более 2 плазмоцитов в поле зрения при увеличении ×400 считается признаком хронического воспаления.
  
  Патологическая анатомия. Т. 1. [Электронный ресурс]: учебник: в 2 т. / под ред. Паукова В.С. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2020.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: амоксициллина и кларитромицина

• амоксициллина и кларитромицина

  В качестве схемы первой линии служит стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе (омепразол 20 мг, пантопразол 40-20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).
  Комбинация обеспечивает высокоэффективную эрадикацию (степень эрадикации более 85%).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы

• ингибиторы протонной помпы

  В качестве схемы первой линии служит стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе (омепразол 20 мг. пантопразол 40-20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)
  
  Ингибиторы протонной помпы наиболее эффективно подавляют секрецию соляной кислоты, создавая оптимальные условия для антибактериального действия антимикробных средств.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: определения ДНК H. pylori в кале методом ПЦР

• определения ДНК H. pylori в кале методом ПЦР

  Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н.pylori в кале.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: тетрациклин и метронидазол

• тетрациклин и метронидазол

  Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина (АТХ - бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины)) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки).
  
  Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 10-14

• 10-14

  Продолжительность всех схем лечения H.pylori должна составлять 14 дней, минимальная продолжительность 10 дней может быть назначена в тех случаях, если исследования, проведенные в данном регионе, подтвердили ее высокую эффективность
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствием яркой клинической симптоматики

• отсутствием яркой клинической симптоматики

  Хронический гастрит - исключительно морфологический феномен, не имеющий клинических проявлений, его диагностика возможна только на основании патоморфологического исследования (биопсия тела и антрального отдела желудка).
  
  Патологическая анатомия. Т. 1. [Электронный ресурс]: учебник: в 2 т. / под ред. Паукова В.С. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2020.
  
  (1)
  
  Хронический гастрит, который характеризуется определенными морфологическими изменениями слизистой оболочки, часто не является причиной возникновения симптомов, в том числе диспептических. Однако у части больных с диспепсией имеющиеся клинические симптомы могут быть обусловлены хроническим Н.pylori-ассоциированным гастритом, что доказывается стойким их исчезновением после эрадикации инфекта.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
  
  (1)