Лечебное дело - кейс 217 — задача № 217
Больной Б. 36 лет обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Б. 36 лет обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На боль в эпигастральной области, умеренной интенсивности, возникающую через 20 - 30 мин после приема пищи, без иррадиации. Так же беспокоит частая отрыжка, срыгивание кислым, изжога, неприятный вкус во рту, чувство быстрого насыщения, плохой сон, периодически – запор.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около года. Ранее к врачу не обращался. При появлении боли и изжоги принимал антацидные препараты с положительным эффектом. Неделю назад вернулся из командировки, после которой самочувствие ухудшилось: вновь появилась боль в эпигастральной области после еды, отрыжка и изжога, в связи с чем обратился к врачу.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: детские инфекции, острые респираторные инфекции.
* Профессиональный анамнез: работает шофером на междугородных перевозках, часто бывает в командировках, во время которых интервалы между приемами пищи длительные, еда всухомятку.
* Вредные привычки: курит 10 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет редко (не более 200 мл крепких алкогольных напитков в неделю).
Любит горячий крепкий чай, кофе.
* Семейный анамнез: мать здорова, у отца — язвенная болезнь желудка, дочь здорова.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6о С. Больной нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/70 мм рт. ст. Язык обложен тонким белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | показатель | результат |
| норма | Гемоглобин, г/л | 132 |
| Для мужчин 130-165 | Эритроциты, 1012/л | 4,2 |
| Для мужчин 4,0-5,5 | Лейкоциты, 109/л | 6,4 |
| 4,0-9,0 | палочкоядерные, % | 3 |
| 1-6 | сегментоядерные, % | 57 |
| 45-70 | Эозинофилы, % | 2 |
| 0-5 | Лимфоциты, % | 32 |
| 17-48 | Моноциты, % | 6 |
| 4-10 | Тромбоциты, 109/л | 290 |
| 130-400 | СОЭ, мм/ч | 13 |
| До 17 | MCV, fl | 90 |
| 80-100 | MCH, pg | 31,4 |
| 27-32 | === |
Анализ кала на скрытую кровь
результат отрицательный
Коагулограмма
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Фибриноген | 2,6 г/л |
| 2-5 г/л | Протромбиновый индекс | 89% |
| 80-130% | МНО | 0,95 |
| 0,85-1,15 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Пищевод проходим. Кардия смыкается. Желудок обычной формы и размеров, содержит умеренное количество секрета с примесью желчи. Складки рельефные, невысокие, расположены продольно. Слизистая неравномерно гиперемирована в антральном отделе. Угол желудка не изменен. Привратник свободно проходим. Луковица 12-перстной кишки не деформирована. Слизистая 12-п.кишки розовая, эластичная.
*Заключение*: поверхностный антральный гастрит.
Исследование на инфекцию Helicobacter pylori
13С-уреазный дыхательный тест положительный
УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря
Печень нормальных размеров, контуры ровные, паренхима нормальной эхогенности, однородная, воротная вена 11 мм. Желчный пузырь 66х25 мм, правильной формы, просвет пузыря достаточно однородный. Поджелудочная железа 19-15-16 мм, контуры четкие, паренхима однородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 95х29 мм, селезеночная вена в воротах 6,3 мм. Почки нормальных размеров, контуры ровные, паренхима 20 мм, чашечно-лоханочная система не расширена
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения с синдромом диспепсии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ кала на скрытую кровь; клинический анализ крови
- анализ кала на скрытую кровь
У больного нельзя исключить наличие органической диспепсии с наличием язвенного дефекта или рака желудка с возможной скрытой кровопотерей.
При проведении дифференциального диагноза большое внимание уделяют выявлению так называемых симптомов тревоги (лихорадка, выраженное похудание, наличие крови в кале, анемия, лейкоцитоз, повышения СОЭ и др.).
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Ивашкин В.Т. и соавт. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии» 2017г.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020г.
(1) - клинический анализ крови
При проведении дифференциального диагноза большое внимание уделяют выявлению так называемых симптомов тревоги (лихорадка, выраженное похудание, наличие крови в кале, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др.).
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Ивашкин В.Т. и соавт. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии» 2017г.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря; исследование на инфекцию Helicobacter pylori
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
ЭГДС позволяет провести осмотр слизистой и биопсию.
При синдроме диспепсии проводится комплексное лабораторное и инструментальное обследование с обязательным выполнением ЭГДС и теста на инфекцию Н. pylori.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Ивашкин В.Т. и соавт. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии» 2017г.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020г.
(1) - УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря
К основным методам диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование для выявления инфекции, обусловленной Н. pylori.
УЗИ применяется для диагностики сопутствующей патологии органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Ивашкин В.Т. и соавт. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии» 2017г.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2017
(1) - исследование на инфекцию Helicobacter pylori
При синдроме диспепсии проводится комплексное лабораторное и инструментальное обследование с обязательным выполнением ЭГДС и теста на инфекцию Н. pylori.
Для диагностики инфекции, обусловленной Н. pylori, используют различные методы (серологический, морфологический, быстрый уреазный тест, 13С-уреазный дыхательный тест, определение антигена Н. pylori в кале, определение ДНК Н. pylori в кале и слизистой оболочке желудка с помощью полимеразной цепной реакции и др.). Достоверность исследования повышается при одновременном применении нескольких методов, что позволяет исключить ложноотрицательные результаты.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Ивашкин В.Т. и соавт. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии» 2017г.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения с синдромом диспепсии
- Хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения с синдромом диспепсии
Данные ЭГДС, гистологического исследования, выявление Helicobacter pylori, характерные диспепсическое жалобы пациента.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Ивашкин В.Т. и соавт. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии» 2017г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфицирование Helicobacter pylori
- инфицирование Helicobacter pylori
Абсолютное большинство случаев хронического гастрита связанно с инфицированием Helicobacter pylori.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: функциональной диспепсии
- функциональной диспепсии
Персистенция диспептических симптомов, несмотря на успешно проведенную эрадикацию Н.pylori, рассматривается как проявление функционального заболевания – функциональной диспепсии
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: схемы эрадикации Helicobacter pylori «первой линии»
- схемы эрадикации Helicobacter pylori «первой линии»
В соответствии с рекомендациями Киотского консенсуса, положениями Римского консенсуса IV и согласительного совещания Маастрихт-V эрадикационная терапия у больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии служит терапией первого выбора, позволяющей исключить из группы пациентов с функциональной диспепсией больных с диспепсией, ассоциированной с инфекцией, обусловленной Н. pylori.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Ивашкин В.Т. и соавт. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии» 2017г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки)
- кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки)
В соответствии с современными в качестве терапии первой линии целесообразно назначить трехкомпонентную схему эрадикации Helicobacter pylori, которая включает назначение ингибитора протонной помпы в удвоенной дозе, кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллина (1000 мг 2 раза в сутки).
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 недель
- 4-6 недель
Принципиальное значение имеет контроль эрадикации H. pylori, которая осуществляется спустя 4-6 недель после завершения курса лечения.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологический метод
- гистологический метод
Инвазивные методы – методы с использованием биоптата слизистой оболочки желудка, полученной при ЭГДС.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уреазный дыхательный тест
- уреазный дыхательный тест
Неинвазивные методы – методы без использования биоптата и, следовательно, без проведения ЭГДС.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уреазу
- уреазу
Helicobacter pylori вырабатывает фермент уреазу, расщепляющую мочевину с выделением аммиака (который меняет рН среды и изменяет окраску индикатора – быстрый уреазный тест или CLO-тест) и углекислого газа (дыхательный уреазный тест).
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни 2016
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уреазный дыхательный тест
- уреазный дыхательный тест
Данный метод является неинвазивным, следовательно, не требуется выполнение ЭГДС. Контроль эффективности эрадикационной терапии выполняется через 4-6 недель, поэтому потребности в ЭГДС нет.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)