Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 201 — задача № 201

Правильный ответ: включает отоскопию

• включает отоскопию

  * Учитывая высокую частоту острого среднего отита у детей с ринитом, рекомендовано рассмотреть проведение осмотра органа слуха (отоскопии) пациентам с ринитом, особенно при наличии лихорадки [16]. В сложных или сомнительных случаях показан прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный.
  
  (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).
  
  Комментарии: Отоскопия должна являться частью рутинного педиатрического осмотра каждого пациента, наряду с аускультацией, перкуссией и т.д.
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствие дополнительного обследования

• отсутствие дополнительного обследования

  В данной клинической ситуации отсутствуют показания для проведения перечисленных лабораторных исследований, перечисленные в соответствующих Клинических рекомендациях:
  
  * Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови рекомендовано проводить для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой (повышение температуры выше 38ºС), особенно при отсутствии видимого очага инфекции [13-15].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)
  
  * Общий (клинический) анализ крови рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой [13-15].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1).
  
  (2)
  
  * Общий (клинический) анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях и приемных отделениях стационаров) рекомендуется проводить у всех лихорадящих детей без катаральных явлений с целью своевременной диагностики инфекции мочевыводящих путей [13, 14].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).
  
  (3)

Правильный ответ: Острый назофарингит

• Острый назофарингит

  Кодирование по МКБ-10
  
  Острый назофарингит (насморк) (J00)
  
  Острый фарингит (J02)
  
  J02.9 - Острый фарингит неуточненный +
  
  Острый ларингит и трахеит (J04)
  
  J04.0 - Острый ларингит +
  J04.1 - Острый трахеит +
  J04.2 - Острый ларинготрахеит
  
  Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06)
  
  J06.0 - Острый ларингофарингит +
  J06.9 - Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
  
  Примеры формулировки диагнозов
  
  * Острый назофарингит, острый конъюнктивит.
  * Острый ларингит.
  
  При подтверждении этиологической роли вирусного агента, уточнение выносится в диагноз.
  
  В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термины «острый назофарингит» или «острый ларингит», или «острый фарингит», поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматриваются отдельно (см. Клинические рекомендации по ведению детей с острым тонзиллитом, острым бронхитом, острым бронхиолитом и обструктивным ларинготрахеитом).
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: воздержание от назначения этой группы препаратов

• воздержание от назначения этой группы препаратов

  * Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [3, 67, 68].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).
  
  Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры.
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: физиологического раствора

• физиологического раствора

  * Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора несколько раз в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [3, 70].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2).
  
  Комментарии: Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)
  
  * Рекомендовано рассмотреть назначение не позднее 1-2-го дня болезни топических форм интерферона-альфа{asterisk}{asterisk} с терапевтической целью, однако, надежных доказательств противовирусной эффективности и безопасности для детей у этих препаратов нет [52-65].
  
  Комментарии: При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены, но следует помнить, что при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано [22]. Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты интерферонов, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ не используются. не рекомендованы, Эффективность гомеопатических средств для лечения ОРВИ у детей не доказана [66].
  
  (2)

Правильный ответ: парацетамола

• парацетамола

  * С целью снижения температуры тела у детей рекомендуются к применению только два препарата – парацетамол{asterisk}{asterisk} до 60 мг/кг/сут или ибупрофен{asterisk}{asterisk} до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности [4, 7, 73, 74].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)
  
  * У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту{asterisk}{asterisk} и нимесулид в связи высоким риском развития нежелательных реакций [73].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 5).
  
  * Не рекомендуется использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза [76, 77].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 5).
  
  Комментарий: Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.
  
  (2)

Правильный ответ: 39,0

• 39,0

  Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39-39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [4, 7, 14].
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пастилок с антисептиками

• пастилок с антисептиками

  * Рекомендуется теплое питье или, после 6 лет, использование леденцов или пастилок, содержащих антисептики для устранения кашля при фарингите, который связан с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхания при дыхании ртом [78].
  (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2).
  
  * Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [78, 79].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2).
  
  Комментарии: При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует [78].
  
  * Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т.к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ [80, 81].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2).
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не показано

• не показано

  * Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту (витамин С) так как это не влияет на течение болезни [83].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2).
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 10-12 дней

• 10-12 дней

  * Рентгенография придаточных пазух носа не рекомендована пациентам с острым назофарингитом в первые 10-12 дней болезни [19].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 1).
  
  Комментарии: проведение рентгенографии придаточных пазух носа на ранних сроках заболевания часто выявляет обусловленное вирусом воспаление придаточных пазух носа, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель [9, 19].
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: муковисцидоза

• муковисцидоза

  Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры.
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ношение масок

• ношение масок

  * Рекомендуется проведение профилактических мероприятий, препятствующих распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным, ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в медицинских организациях – соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец, в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания [84].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2).
  
  * Профилактика большинства вирусных инфекций остается сегодня неспецифической, поскольку вакцин против всех респираторных вирусов пока нет. Вместе с тем рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес, которая снижает заболеваемость [85].
  
  (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2).
  
  Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.
  
  (1)