Лечебное дело - кейс 369 — задача № 369

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент С. 42 лет вызвал на дом врача-терапевта участкового в связи с острым заболеванием

Жалобы

на приступообразный кашель с вязкой, плохо отходящей, желто-коричневой мокротой, повышение температуры до 38,5°С, головную боль в лобной области, желто-зеленые выделения из носа, боли в горле, выраженную слабость, потливость.

Анамнез заболевания

* Заболел остро 3 дня назад, когда появились боли в горле, повысилась температура до 37,5°С. К врачу не обращался, лечился самостоятельно.
* Заболевание связывает с сильным переохлаждением.
* Самостоятельно принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), полоскал горло антисептическими растворами (мирамистин).
* На фоне проводимой терапии боли в горле уменьшились, однако появился приступообразный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, желто-зеленые выделения из носа. Стала беспокоить сильная головная боль в лобной области.
* При более детальном сборе анамнеза выяснено, что месяц назад пациент поставил имплантаты зубов, в связи с чем получал профилактическую антибактериальную терапию цефалоспоринами 3 поколения в течении 14 дней

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально
* Профессия: преподаватель
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает, аппендектомия.
* Наследственность: у матери – бронхиальная астма, дядя болел туберкулезом.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачка/лет), алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: не отягощен

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Вес 64 кг, рост 175 см. Температура 37,9°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Отмечается усиление болезненности при перкуссии в надбровной области справа. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука. Над областью незначительное притупление перкуторного звука, над этой же областью выслушиваются звонкие влажные и крепитирующие хрипы, дыхание ослаблено. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 115/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам

Выявлены _Streptococcus viridans_ 103

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Правый купол диафрагмы приподнят, релаксирован; левый — без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.

Рентгенография придаточных пазух носа

Гомогенное затемнение правой лобной пазухи

Дополнительная информация

На 3-и сутки лечения левофлоксацином 500 мг 1 р/сут внутрь, ацетилцистеином 600 мг внутрь 1 р/сут., ринофлуимуцилом спрей для носа по 2 дозы 4 р/сут, мометазоном по 2 дозы в каждый носовой ход 2 р/сут. пациент был повторно осмотрен участковым врачом терапевтом. На фоне лечения отмечается положительная динамика: температура тела снизилась до 37,1 С, улучшилось отхождение мокроты, прошла головная боль. Учитывая положительную динамику в состоянии пациента, рекомендовано продолжить курс начатой терапии с повторным осмотром по завершению курса антибиотикотерапии (через 4 дня).

Пациент повторно обратился к врачу-терапевту через 7 дней с жалобами на расстройство стула - жидкий стул до 4-5 раз в сутки в течение 2 дней, метеоризм, дискомфорт в животе, вчера отметил подъем температуры до 37,5 С. Одократно принял лоперамид, но-шпу. Со слов больного, закончил курс приема ранее назначенных лекарств 3 дня назад, чувствовал себя хорошо, сохранялся влажный кашель, температура нормализовалась, а через день возникли вышеописанные симптомы. Эпиданамнез: без особенностей.

Объективно: состояние относительно удовлетворительно. Температура 37,5°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. ЛОР-органы: без особенностей. Грудная клетка – правильной формы. Над поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное,хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в мин., АД 120/70 мм рт.ст. Живот живот симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах, при перкуссии: тимпанит. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют. Физиологические отправления: мочеиспускание не нарушено, стул жидкий, без патологических примесей, до 5 р/сут, светло-коричневого цвета.

Анализ кала на антигены _С. dificile_ А и В - положительный

Поставлен диагноз: _Clostridium difficile_ - ассоциированная диарея