Урология - кейс 66 — задача № 66
Мужчина 38 лет обратился к урологу, в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 38 лет обратился к урологу, в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На периодически возникающую тупую, ноющую боль в поясничной области слева, без иррадиации.
Анамнез заболевания
Мочекаменная болезнь с 25 лет, камни почек, два эпизода самостоятельного отхождения камней после приступа почечной колики. При исследовании физико-химического состава мочевых камней – мочевая кислота. В течении последних 2-х месяцев периодическая, тупая боль в поясничной области слева, без приступа почечной колики.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту, отмечает перенесенные детские инфекции: корь, ветряную оспу. Страдает сахарным диабетом 2-типа, находится на диспансерном наблюдении. Ожирение. Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 130 кг, рост 172 см. Температура тела 36,60С. Кожные покровы влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный.
Status localis: с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, пальпируемых образований в поясничной области не выявлено, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча визуально не изменена, наружные половые органы без особенностей.
Per rectum: предстательная железа с четким контуром, однородная, незначительно увеличена, безболезненная, междолевая бороздка сглажена, парапростатическая клетчатка не инфильтрирована.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 31 | 7 - 31 |
| Альбумин (г/л) | 52 | 35 - 52 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 29 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 76 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 1,7 | 2 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 2,6 | <5,1 |
| Гликированный гемоглобин HbA1c, % | 7,6 | 4,8 - 6 |
| Железо (мкмоль/л) | 25 | 6,6 - 26 |
| K - калий (ммоль/л) | 5,2 | 3,7 - 5,4 |
| Ca - Кальций общий (ммоль/л) | 2,41 | 2,1 - 2,42 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 107 | 80 - 115 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 617 | 142 - 340 |
| Мочевина (ммоль/л) | 8,1 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 148 | 120 - 150 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 1,9 | 0,1 — 1,7 |
| Холестерин (ммоль/л) | 5,1 | 3,3 - 5,2 |
| Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | 2,6 | 1,15 - 2,6 |
| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 3,1 | 1,1 – 3 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 199 | 5 - 240 |
Общий анализ мочи
| *Показатели* | *Результат* |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | полная |
| рН | 5,2 |
| белок | 0,03‰ |
| глюкоза | нет |
| кетоновые тела | нет |
| билирубин | нет |
| уробилин | не повышен |
| цилиндры | нет |
| эритроциты | 2-5 в поле зрения |
| лейкоциты | 1-5 в поле зрения |
| соли | соли мочевой кислоты |
| бактерии | незначительное количество |
| слизь | умеренно |
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей
Почки: справа и слева с четким, ровным контуром, нормальных размеров и формы, паренхима однородной эхоструктуры, толщиной справа – до 12 мм, слева до 12 мм. Слева ЧЛС нет, в верхней чашечке определяется гиперэхогенное образование с нечеткой акустической дорожкой до 0,5 см; в нижней чашечке определяется гиперэхогенное образование с нечеткой акустической дорожкой до 0,6 см. Справа дилатации ЧЛС нет; в средней чашечке определяется гиперэхогенное образование без акустической дорожки до 0,2 см. Мочеточник не определяется. Подвижность почек сохранена. Мочевой пузырь при наполнении 250 мл с четким, ровным контуром.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
Слева, в верхней чашечке, определяется конкремент, размерами 5х4 мм, плотностью 590 ед. по Хаунсфилду (HU); в нижней чашечке определяется конкремент, размерами 6х5 мм, плотностью 600 ед по Хаунсфилду (HU); дилатации ЧЛС нет. Справа дилатации ЧЛС нет; в средней чашечке определяется конкремент, размерами 2х3 мм, плотностью 450 ед. по Хаунсфилду (HU);
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Уратный нефролитиаз. Камни почек
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Рекомендуется выполнение лабораторной диагностики, включающей в себя клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ мочи и посев мочи.
Клинические рекомендации МЗ РФ Мочекаменная болезнь у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых, 2016г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020г.
Клинические рекомендации. Российское общество урологов. Мочекаменная болезнь, 2019г. - биохимический анализ крови
Рекомендуется выполнение лабораторной диагностики, включающей в себя клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ мочи и посев мочи.
Клинические рекомендации МЗ РФ Мочекаменная болезнь у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых, 2016г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Мочекаменная болезнь, 2020г.
Клинические рекомендации. Российское общество урологов. Мочекаменная болезнь, 2019г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек и мочевых путей; мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
- ультразвуковое исследование почек и мочевых путей
Рекомендуется ультразвуковое исследование почек в качестве метода первой линии.
Клинические рекомендации МЗ РФ Мочекаменная болезнь у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых, 2016г.
(1) - мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
Рекомендуется выполнение нативной или бесконтрастной компьютерной томографии (КТ), являющейся в настоящее время золотым стандартом диагностики МКБ.
Клинические рекомендации МЗ РФ Мочекаменная болезнь у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых, 2016г.
(1)
Информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (без контрастного усиления) с чувствительностью 96% и специфичностью до 100%. Она дает возможность определить точное количество, локализацию и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет выявить противопоказания к применению дистанционной литотрипсии. Единственный тип камней, не определяющийся на КТ, это индинавировые камни. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная КТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с экскреторной урографией (ЭУ)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Уратный нефролитиаз. Камни почек
- Уратный нефролитиаз. Камни почек
Наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (без контрастного усиления) с чувствительностью 96% и специфичностью до 100%. Она дает возможность определить точное количество, локализацию и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет выявить противопоказания к применению дистанционной литотрипсии. Единственный тип камней, не определяющийся на КТ, это индинавировые камни.
При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная КТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с экскреторной урографией (ЭУ).
Клинические рекомендации МЗ РФ Мочекаменная болезнь у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитратного литолиза
- цитратного литолиза
В основе лечения лежит ощелачивание мочи посредством перорального приема цитратных смесей или двууглекислого натрия
Клинические рекомендации МЗ РФ Мочекаменная болезнь у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6,2-7,0
- 6,2-7,0
Пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты. В основе лечения лежит ощелачивание мочи посредством перорального приема цитратных смесей или двууглекислого натрия. При планировании хемолиза следует отрегулировать уровень pH в диапазоне 7,0–7,2. Для профилактики камнеобразования достаточно поддерживать рН в диапазоне 6,4–6,8. Следует назначать ощелачивающие препараты не по однократному исследованию рН мочи, а по средним показателям суточного колебания рН (утро, обед, вечер), за 2–3 дня исследования. В пределах этих значений хемолиз наиболее эффективен, при более высоких значениях рН возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция.
Клинические рекомендации МЗ РФ Мочекаменная болезнь у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить УЗИ или КТ
- выполнить УЗИ или КТ
Рекомендуется выполнение УЗИ и/или СКТ без контраста пациентам с уратным нефролитиазом, для контроля растворения камней через 15-30 дней.
Клинические рекомендации РОУ 2019. Мочекаменная болезнь, стр.13
Клинические рекомендации РОУ. Мочекаменная болезнь, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30
- 30
Рекомендуется активное удаление камней пациентам, находящимся на пероральном хемолизе, уратных камней при отсутствии положительной динамики в виде уменьшения размера конкремента через 30 дней проведения терапии.
Клинические рекомендации РОУ 2019. Мочекаменная болезнь, стр.14
Клинические рекомендации РОУ. Мочекаменная болезнь, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ретроградная интраренальная хирургия
- ретроградная интраренальная хирургия
Ретроградные вмешательства (гибкая уретероскопия) в настоящее время не рекомендуются в качестве терапии первой линии для камней >20 мм, при которых могут понадобиться многоэтапные вмешательства.
Клинические рекомендации МЗ РФ Мочекаменная болезнь у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых, 2016г.
(1)
Гибкая УРС может выполняться с большим успехом в центрах с большим опытом применения данного метода. Ряд исследований свидетельствуют о том, что гибкая УРС может выполняться для лечения камней почки с эффективностью, сопоставимой с ПНЛ, однако эффективность УРС достоверно ниже при камнях более 3 см. Преимуществами гибкой УРС являются малая травматичность, низкий риск таких осложнений, как кровотечение и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребывание в стационаре.
Клинические рекомендации МЗ РФ Мочекаменная болезнь у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых, 2016г.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уратный камень
- уратный камень
Органические камни: при рН мочи 5,5–6,0 — мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин;
Клинические рекомендации МЗ РФ Мочекаменная болезнь у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5 лет
- 5 лет
Пациенты с мочекаменной болезнью должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и лечиться не менее 5 лет после полного удаления камня.
Клинические рекомендации МЗ РФ Мочекаменная болезнь у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: санаторно-курортное лечение
- санаторно-курортное лечение
Рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Клинические рекомендации МЗ РФ Мочекаменная болезнь у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контроле мочевой кислоты и pH-мочи
- контроле мочевой кислоты и pH-мочи
Коррекция метаболических нарушений должна осуществляться урологами с подключением к лечебному процессу консультантов: эндокринологов, диетологов, гастроэнтерологов. Важно не только удаление конкремента из мочевого тракта, но и предотвращение рецидивов камнеобразования, назначение соответствующей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений для каждого конкретного пациента.
Клинические рекомендации МЗ РФ Мочекаменная болезнь у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых, 2016г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)