Гериатрия - кейс 115 — задача № 115
Женщина 76 лет обратилась к гинекологу в районную женскую консультацию.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 76 лет обратилась к гинекологу в районную женскую консультацию.
Жалобы
На непроизвольное выделением мочи во время физической нагрузки (при смехе, кашле, чихании, поднятии тяжестей) и при внезапном нестерпимом позыве к мочеиспусканию.
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы беспокоят пациентку в течение последних 6 лет с тенденцией к усилению. В течение последних 2 лет периодически принимала Дулоксетин в дозе 40 мг 2 р/сут с незначительным положительным эффектом.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – бухгалтер.
Количество беременностей: 2, роды – 2, срочные, через естественные родовые пути, без осложнений.
Менструальная функция: менархе с 13 лет по 4-5 дней через 28-29 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Последняя нормальная менструация в 50 лет. Постменопауза 26 лет. ЗГТ не получает.
Гинекологический анамнез: интерстициальная миома небольших размеров с 44 лет. Лечение не получала.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 60 кг, рост 168 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии над всеми легочными полями легочный звук с коробочным оттенком. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультативно дыхвние везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. РО2 97%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд в мин, АД 135/90 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, свободное, учащено, недержание мочи при напряжении, частые позывы на мочеиспускание. Стул регулярный.
* Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища бледно-розовая, умеренно влажная. Шейка матки цилиндрицеской формы, чистая, наружный зев щелевидный. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании: шейка матки плотной консистенции, без особенностей, тракции безболезненные, матка нормальных размеров, мягко-эластической консистенции, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не пальпируются, их область безболезненная, своды глубокие, выделения скудные слизистые, без запаха. Кашлевой тест положительный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ мочи
| *Показатели* | *Значение* |
| количество | 170 мл |
| цвет | соломенный |
| прозрачность | полная |
| плотность | 1.020 |
| рн | 5.4 |
| белок | 1.011 г/л |
| глюкоза | отсутствует |
| билирубин | отсутствует |
| уробилиноген | следы |
| Кетоновые тела | отсутствуют |
| эритроциты | 1 в поле зрения |
| Лейкоциты | 3 в поле зрения |
| Эпителий | Единичные клетки плоского и переходного эпителия в поле зрения |
| цилиндры | Единичные гиалиновые цилиндры в поле зрения |
Результаты инструментальных методов обследования
Определение объёма остаточной мочи при ультразвуковом исследовании
Количество остаточной мочи 3 мл
Комплексное уродинамическое исследование
{nbsp}
*Заключение:* Гиперактивность детрузора и смешанная форма недержания мочи.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гиперактивный мочевой пузырь. Смешанная форма недержания мочи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ мочи
- клинический анализ мочи
Рекомендуется выполнять общий анализ мочи при первичном обследовании пациентов с недержанием мочи, для достоверного исключения инфекции мочевыводящих путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.14.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
По данным общего анализа мочи, среди пациентов с расстройствами мочеиспускания легко обнаружить группу больных с инфекцией мочевыводящих путей, которая служит причиной симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: комплексное уродинамическое исследование; определение объёма остаточной мочи при ультразвуковом исследовании
- комплексное уродинамическое исследование
Рекомендуется выполнять комплексное уродинамическое исследование в следующих случаях:
✓ когда результаты могут изменить выбор лечения, например, выбор более инвазивного метода лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов;
✓ в рамках начальной и долгосрочной программы наблюдения при некоторых типах нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей;
✓ у пациентов с рецидивами недержания мочи после хирургических операций по устранению недержания;
✓ в случае осложнённого недержания мочи.
Уродинамическое исследование является единственным методом, позволяющим определить и охарактеризовать функцию и дисфункцию нижних мочевыводящих путей у нейрогенных пациентов с недержанием мочи, с отдельной оценкой сократительной способности детрузора и активности наружного сфинктера уретры, а также синхронность функционирования при мочеиспускании. Для объективной оценки функции и дисфункции нижних мочевыводящих путей пациентам с нейрогенными дисфункциями нижних мочевыводящих путей и нейрогенным недержанием мочи рекомендовано проводить комплексное уродинамическое исследование для всех пациентов.
Не рекомендуется рутинное выполнение комплексного уродинамического исследования, включающего урофлоуметрию, цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения, всем пациентам при проведении консервативного лечения недержания мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.15-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1) - определение объёма остаточной мочи при ультразвуковом исследовании
Рекомендуется определение объёма остаточной мочи при ультразвуковом исследовании у пациентов с недержанием мочи и симптомами нарушенного мочеиспускания для исключения хронической задержки мочи и парадоксальной ишурии.
У пациентов с подозрением на дисфункции мочевыводящих путей определение остаточной мочи должно быть частью первоначального обследования, особенно если результат исследования, скорее всего, будет влиять на выбор лечения (например, у неврологических больных). Ультразвуковое исследование для определения остаточной мочи проводится также при осложнённом недержании мочи или использовании медикаментозных препаратов, которые могут привести к развитию дисфункции нижних мочевыводящих путей. В случае парадоксальной ишурии у больного недержание мочи сочетается с хронической задержкой мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.15.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гиперактивный мочевой пузырь. Смешанная форма недержания мочи
- Гиперактивный мочевой пузырь. Смешанная форма недержания мочи
Жалобы на непроизвольное выделением мочи во время физической нагрузки (при смехе, кашле, чихании, поднятии тяжестей) и при внезапном нестерпимом позыве к мочеиспусканию.
При осмотре на кресле: положительный кашлевой тест.
При комплексном уродинамическом исследовании признаки гиперактивного мочевого пузыря и смешанной формы недержания мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.10-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гинекологического отделения стационара
- гинекологического отделения стационара
Показания для плановой госпитализации: 1) хирургическое лечение стрессового недержания мочи; 2) хирургическое лечение рефрактерного к медикаментозной терапии ургентного недержания мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.30.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированное (хирургическое и медикаментозное)
- комбинированное (хирургическое и медикаментозное)
Основным методом лечения стрессового недержания мочи у женщин являются субуретральные синтетические слинги.
Рекомендуется использовать субуретральные синтетические слинги у пациенток, страдающих неосложненным стрессовом недержании мочи. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а). Хирургическое лечение НМ эффективно у женщин пожилого возраста. Однако, с возрастом повышается риск неэффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи или развития осложнений. Отсутствуют данные о превосходстве по эффективности или безопасности какого-либо метода хирургического лечения над другими у пожилых женщин.
Не рекомендуются инъекции объёмообразующих парауретральных веществ пациенткам, желающим добиться стойкого исчезновения стрессового недержания мочи. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.19, 24, 25.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
В качестве альтернативного хирургического метода лечения стрессового недержания мочи у женщин рекомендуется выполнение кольпосуспензии (операции Берча) или операции с применением аутологичного фасциального слинга. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).
Операция Берча и операции с применением аутологичных субуретральных слингов вызывают больше обструктивных расстройств мочеиспускания по сравнению с субуретральными синтетическими слингами.
(2)
В настоящее время блокаторы мускариновых холинэргических рецепторов (М-холинолитики) считаются основными препаратами для лечения ургентного недержания мочи.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие постменапаузы
- наличие постменапаузы
Рекомендуется предлагать пациенткам постменопаузального возраста с недержанием мочи вагинальную терапию эстриолом, особенно при наличии других симптомов вульвовагинальной атрофии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.22.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Вагинальная терапия эстрогенами на короткий период времени уменьшает выраженность недержания мочи у женщин постменопаузального возраста. Неоадъювантная или адъювантная местная эстрогенная терапия не повышает эффективности хирургического лечения недержания мочи. М-холинолитики в комбинации с локальными эстрогенами являются терапией первой линии у женщин в климактерии с ургентным недержанием мочи и/или с симптомами гиперактивного мочевого пузыря. Вагинальная терапия эстриолом должна проводиться длительное время.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20
- 20
Оксибутинин применяется в дозе от 2,5 до 5 мг 3-4 раза в день (максимальная дозировка 20 мг/сут).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр. 20.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бетмига (мирабегрон)
- бетмига (мирабегрон)
Бета-3 агонисты адренорецепторов - фармакологическая группа препаратов для лечения ургентного НМ и ургентных позывов к мочеиспусканию. Бета-3 адренорецепторы являются преобладающими среди бета-рецепторов, расположенных в гладкомышечных клетках детрузора, и их стимуляция индуцирует расслабление детрузора. Назначаются с осторожностью пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Бета-3 агонисты адренорецепторов не вызывают типичных побочных эффектов, которые присущи холинолитикам - сухости во рту, запоров и повышения внутриглазного давления. Мирабегрон, агонист бета-3 адренорецепторов, назначается в дозе 50 мг в сутки, применяется для лечения ГАМП и УНП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Мирабегрон – селективный агонист бета3-адренорецепторов. В исследованиях при воздействии мирабегрона продемонстрировано расслабление гладких мышц мочевого пузыря у крыс и в изолированном препарате человеческих тканей, а также увеличение концентраций цАМФ в тканях мочевого пузыря у крыс. Таким образом, мирабегрон улучшает резервуарную функцию мочевого пузыря за счет стимуляции β3-адренорецепторов, расположенных в его стенке.
Инструкция к препарату.
https://www.vidal.ru/drugs/betmiga__44039
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кольпосуспезия
- кольпосуспезия
В качестве альтернативного хирургического метода лечения стрессового недержания мочи у женщин рекомендуется выполнение кольпосуспензии (операции Берча) и операции с применением аутологичного фасциального слинга.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр. 25.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обструктивных расстройств мочеиспускания
- обструктивных расстройств мочеиспускания
Операция Берча и операции с применением аутологичных субуретральных слингов вызывают больше обструктивных расстройств мочеиспускания по сравнению с субуретральными синтетическими слингами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр. 25.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ботулинического токсина
- ботулинического токсина
Инъекции ботулинического токсина в дозе, превышающей 100 ЕД, сопровождаются повышением частоты необходимости выполнения периодической катетеризации мочевого пузыря. Нет данных, указывающих на снижение эффективности ботулинического токсина при его повторных инъекциях. Несмотря на это, повторные инъекции выполняются не ранее, чем через 3 месяца. Не рекомендуется применение больших доз ботулинического токсина у пациентов с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем. Инъекции ботулинического токсина в дозе, превышающей 100 ЕД, не приводят к дальнейшему повышению качества жизни больных, страдающих идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем и ургентным недержанием мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр. 27, 28
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна
- упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна
При ургентной и стрессовой формах недержания мочи реабилитация заключается в специальных курсах лечебной физкультуры (упражнения для укрепления мышц тазового дна.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр. 29.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)