Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 142 — задача № 142
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больной К., 46 лет, обвиняемый в посягательстве на жизнь сотрудников правоохранительных органов, членов семьи, в незаконном приобретении, передаче, ношении огнестрельного оружия, боеприпасов, взрывных устройств. +
Судебно-психиатрическая экспертиза.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К., 46 лет, обвиняемый в посягательстве на жизнь сотрудников правоохранительных органов, членов семьи, в незаконном приобретении, передаче, ношении огнестрельного оружия, боеприпасов, взрывных устройств. +
Судебно-психиатрическая экспертиза.
Жалобы
На частые приступы с потерей сознания, ухудшение памяти, головную боль.
Анамнез заболевания
К. перенес контузию. Нарушилось зрение, появились головная боль, головокружение и приступы судорог с потерей сознания. Была определена 3 группа инвалидности. Через 2 года (1994 г.) приступы с потерей сознания участились до 3-4 раз в неделю. Выставлен диагноз «Хронический слипчивый арахноидит». Возникали жалобы на пониженное настроение. Неврологом отмечалось снижение интеллектуальных способностей, астения, эмоциональная лабильность, немотивированные тревога, смена настроения от тоски до злобы. В 2002 г. неврологом отмечена астения, истощаемость, вязкость, дисфоричность, выраженные мнестические расстройства, снижение критики. Соседи указали, что К. неспокойный, беспринципный и вспыльчивый человек. +
Как следует из материалов уголовного дела, К. нанес телесные повреждения жене и дочери (обнаружены кровоподтеки на теле и участки облысения на голове), в момент задержания его сотрудниками милиции бросил в них взрывное устройство. Родственники К. показали, что он в тот день водил дочь по адресам парней, которые избили его жену несколько месяцев назад и говорил, что убьет их, ударил чужую собаку. Дома, на осуждающие слова жены, К. ударил кулаком по столу, кинул его несколько раз об пол, а затем ударил жену несколько раз кулаком в лицо, оттащил дочь за волосы в другую комнату. После этого жена убежала к соседям, там К. продолжал ее избивать по голове, приволок за волосы в квартиру и нанёс удары. Находясь в СИЗО, К. неоднократно перенес судорожные припадки с прикусом языка.
Анамнез жизни
Наследственность психопатологически не отягощена. В детстве - снохождения, сноговорения, энурез. Рос общительным, активным ребенком. В течение жизни неоднократно переносил травмы головы. Дважды привлекался к уголовной ответственности за правонарушения против личности. Не работает. Женат, есть дочь.
Объективный статус
При производстве экспертизы К. подчеркнуто вежлив, иногда слащав. В беседе требует выслушать его до конца, обижается, раздражается. Требует, чтобы его «тщательно обследовали». Отмечает, что в последнее время судорожные припадки участились до одного раза в неделю. Им предшествует закладывание ушей, усиление шума в голове, онемение кончиков пальцев, бывает «прилив энергии внизу живота», которая поднимается вверх к груди, не дает дышать, «устремляется» в голову, появляется зуд всего дела. После приступа возникает озноб, длительный сон или «нестерпимая» слабость с ноющими болями в мышцах. Утверждает, что между приступами испытывал ощущения, что «как будто уже все видел во сне». Рассказывает, что в последнее время у него появились «состояния, когда он оказывался на другом конце города», происходящего не помнил. Со слов окружающих знает, что иногда во время разговора «начинал смотреть стеклянными глазами на собеседника», затем терял нить разговора. Подчеркивает, что с годами стал без причины вспыльчивым, раздражительным, агрессивным: «иногда наступает такая злость, что готов убить», после «прошу прощения». Иногда с самого утра настроение тоскливо-злобное, «тревожно на душе», ничего не хочется делать. +
Об инкриминируемом ему деянии утверждает, что бил дочь и жену после того, как она начала ругаться с ним; в милицию кинул взрывное устройство, «чтобы не врывались в дом». Интересуется состоянием своего здоровья, ипохондричен. Мышление вязкое, ригидное, обстоятельное, тугоподвижное, со склонностью к застреванию на несущественных деталях. Память снижена. Эмоционально неустойчив, склонен к аффективным реакциям в виде вспышек гнева, раздражительности. К среднему медперсоналу навязчив с различными жалобами на здоровье и режим. Неоднократно перед началом работы с психологом медленно оседал на стул, осматриваясь по сторонам, начинал громко дышать, напрягал мышцы лица, просил укол, зрачки реагировали на свет. Длились такие состояния 20 -30 минут. Критика отсутствует.
Результаты инструментальных методов обследования
Электроэнцефалография
При ЭЭГ-исследовании выявлены выраженные диффузные патологические изменения биоэлектрической активности головного мозга, указывающие на признаки дисфункции срединных структур и снижение порога судорожной готовности. Акцент патологических знаков в височно-теменных областях мозга.
Компьютерная томография головного мозга
При КТ-исследовании выявлен очаг в височно-теменной области слева
Рэоэнцефалография
Тонус артерий изменен по дистоническому типу с умеренным повышением тонуса мелких артерий. Признаков затруднения венозного оттока нет.
Результаты обследования
Анализ крови общий и биохимический общетерапевтический
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 г/л | 142,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 % | 37,0 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 {asterisk}109/л | 5,8 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 {asterisk}1012/л | 5,01 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 {asterisk}109/л | 250,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 % | 28,7 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 % | 7,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 % | 61,8 |
| MCV | 80 – 100 fl | 87 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 % | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 % | 0,1 |
| СОЭ по Панченкову | 2 – 20 мм/час | 15 |
| Наименование | Нормы | Результат |
| Белок общий | 57,0-82,0 г/л | 75,6 |
| Глюкоза | 4,1-5,9 ммоль/л | 4,8 |
| Креатинин | 44 -115 мкмоль/л | 87 |
| Билирубин общий | 3,0-21,0 мкмоль/л | 17,8 |
| АСТ | 0-34 ед/л | 23 |
| АЛТ | 10-49 ед/л | 26 |
| ГГТ | 10-79 ед/л | 49 |
| Амилаза | 28 -100 ед /л | 89,4 |
Серологические пробы на сифилис
Серологические пробы на сифилис отрицательные
Серологические реакции на ВИЧ и гепатиты В и С
Реакции на ВИЧ и гепатиты В и С отрицательные
Заключение из исходной задачи
Диагноз
F07.02 Органическое расстройство личности в связи с эпилепсией
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография головного мозга; электроэнцефалография
- компьютерная томография головного мозга
У больного имеется акцент патологических знаков в височно-теменных областях при ЭЭГ-исследовании.
Психиатрия: Национальное руководство / под ред. Ю. А. Александровского, Н. Г. Незнанова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. ― с.248 : Раздел V, глава 10.
www.rosmedlib.ru - электроэнцефалография
У больного имеются судорожные припадки, что требует исключения/подтверждения эпилепсии проведения дифференциальной диагностики с истерическими приступами.
Стандарт специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах в связи с эпилепсией
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови общий и биохимический общетерапевтический; серологические реакции на ВИЧ и гепатиты В и С; серологические пробы на сифилис
- анализ крови общий и биохимический общетерапевтический
Эти анализы не используются для диагностики психического расстройства, но позволяют оценить наличие сопутствующих соматических расстройств
Стандарт специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах в связи с эпилепсией - серологические реакции на ВИЧ и гепатиты В и С
Эти анализы не используются для диагностики психического расстройства, но позволяют оценить наличие сопутствующих соматических расстройств
Стандарт специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах в связи с эпилепсией - серологические пробы на сифилис
Эти анализы позволяют оценить наличие неврологических и сопутствующих соматических расстройств
Стандарт специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах в связи с эпилепсией
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генерализованным тонико-клоническим
- генерализованным тонико-клоническим
В развитии тонико-конического приступа различают: ауру, тоническую фазу, клоническую фазу, постприступное состояние.
Руководство по судебной психиатрии Судебно-психиатрическая экспертиза психических расстройств при эпилепсии. т.1- М.Юрайт.- 2017.- С.233 -252.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психическим расстройствам при эпилепсии
- психическим расстройствам при эпилепсии
Принято разделять психические расстройства при эпилепсии относительно припадка на психические нарушения возникающие: в качестве продрома припадка, как компонент припадка, в постприступном и межприступном периодах. +
У больного с полиморфными пароксизмальными состояниями наблюдаются специфические личностные особенности с полярностью аффекта (обидчивость, раздражительность, злопамятность, агрессивность, эксплозивность, угодливость, слащавость), свойственные эпилептическому процессу, и непароксизмальные дисфории в межприступном (интериктальном) периоде.
Психиатрия: Национальное руководство / под ред. Ю. А. Александровского, Н. Г. Незнанова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. ― 995 с. : Раздел VI, главы 15.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпилептическим процессом
- эпилептическим процессом
Существует несколько механизмов развития психических расстройств при эпилепсии. Они включают психосоциальные факторы; нейрохимические, нейрофизические, структурные нарушения в головном мозге.
Психиатрия: Национальное руководство / под ред. Ю. А. Александровского, Н. Г. Незнанова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 995 с. : Раздел VI, глава 15.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F07.02 Органическое расстройство личности в связи с эпилепсией
- F07.02 Органическое расстройство личности в связи с эпилепсией
Для диагностики органического расстройства личности в связи с эпилепсией необходимо выявить у пациента анамнестические данные о повреждении или дисфункции головного мозга, наличие эксплозивного или эйфорического варианта психоорганического синдрома, специфических личностных особенностей, когнитивных и эмоционально-волевых расстройств, степени социальной дезадаптации, а также оценить данные полученные при инструментальных методах обследования. +
У пациента после перенесенной травмы головы возникла церебрастеническая симптоматика, генерализованные судорожные приступы с появлением в клинической картине заболевания личностных особенностей (эксплозивность, обидчивость, конфликтность, брутальность, эгоцентричность, угодливость, слащавость), дисфорий, в том числе и пароксизмального характера, застойности аффекта, тугоподвижности, обстоятельности и ригидности мышления, категоричности ряда суждений, снижении памяти, отсутствия критики.
МКБ 10 – Международная классификация болезней Десятого пересмотра
http://www.mkb-10.com
Руководство по судебной психиатрии. Судебно-психиатрическая экспертиза психических расстройств при эпилепсии. т.1- М.Юрайт.- 2017.- С.233 -252.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторным автоматизмам
- амбулаторным автоматизмам
Данные состояния характеризуются непроизвольной двигательной активностью с совершением автоматизированных действий с отключением сознания. Их относят к психомоторным припадкам. +
Выявленные у пациента пароксизмальные расстройства выражались в виде «состояния, когда он оказывался на другом конце города и объяснить себе этого не мог», происходящего не помнил.
Руководство по судебной психиатрии Судебно-психиатрическая экспертиза психических расстройств при эпилепсии. т.1- М.Юрайт.- 2017.- С.233-252.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дисфориями
- дисфориями
Дисфорические состояния характеризуются беспричинным, внезапным состоянием злобы, агрессии, гнева на фоне тоскливого настроения, жестокости с совершением ауто-, гетероагрессивных действий по отношению даже к лицам ближайшего окружения, неодушевленным предметам (порча мебели и т.д.). +
Выявленные у пациента беспричинные колебания настроения со вспыльчивостью, раздражительностью, агрессивностью: «иногда наступает такая злость, что готов убить», после «прошу прощения», а также возникновение по утрам тоскливо-злобного настроения с появлением «тревожности на душе», не желанием что-либо делать свидетельствуют о дисфорических состояниях.
Руководство по судебной психиатрии Судебно-психиатрическая экспертиза психических расстройств при эпилепсии. т.1- М.Юрайт.- 2017.- С.233-252.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронического психического расстройства
- хронического психического расстройства
Наличие длительного, прогредиентного течения эпилептического процесса с полиморфностью клинических проявлений, выраженными эмоционально-волевыми и мнестическими нарушениями позволяет говорить о хроническом психическом расстройстве.
Психиатрия: Национальное руководство / под ред. Ю. А. Александровского, Н. Г. Незнанова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - Глава 7.2.1 Судебная психиатрия
Руководство по судебной психиатрии Судебно-психиатрическая экспертиза психических расстройств при эпилепсии. т.1- М.Юрайт.- 2017.- С.233-252.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преобладанием эксплозивных черт и дисфорий
- преобладанием эксплозивных черт и дисфорий
Наличие в структуре психопатологических расстройств специфических личностных особенностей эксплозивного круга с гетероагрессией, дисфорических состояний обуславливает опасность пациента для себя и других лиц.
Руководство по судебной психиатрии. Судебно-психиатрическая экспертиза психических расстройств при эпилепсии. т.1- М.Юрайт.- 2017.- С.233-252.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими
- не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими
Вопрос о вменяемости или невменяемости разрешается в зависимости от степени болезненных изменений психики у больного эпилепсией. Прогредиентное течение эпилептического процесса на фоне полиморфности припадков, наличие выраженных специфических изменений личности, снижения или утраты профессиональных навыков, снижении интеллектуальных способностей и критики, не понимание совершенного деяния и его последствий позволяет говорить об отсутствии способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
Руководство по судебной психиатрии Судебно-психиатрическая экспертиза психических расстройств при эпилепсии. т.1- М.Юрайт.- 2017.- С.233-252.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: процессуально недееспособным
- процессуально недееспособным
В силу имеющихся глубоких психических расстройств нарушаются интеллектуальный (неспособность понимать значение своего процессуального положения) и волевой критерии (неспособность самостоятельно осуществлять свои процессуальные права и обязанности) процессуальной дееспособности.
Психиатрия: Национальное руководство / под ред. Ю. А. Александровского, Н. Г. Незнанова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - Глава 7.2.1 Судебная психиатрия
Руководство по судебной психиатрии Судебно-психиатрическая экспертиза психических расстройств при эпилепсии. т.1- М.Юрайт.- 2017.- С.233-252.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)