Гастроэнтерология - кейс 103 — задача № 103
Пациент И. 20 лет, студент, обратился к врачу-гастроэнтерологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент И. 20 лет, студент, обратился к врачу-гастроэнтерологу.
Жалобы
На ноющую боль в правой половине эпигастральной области, возникающую натощак, иногда ночью, отрыжку воздухом. Боль никуда не иррадиирует, купируется приемом пищи или антацидных препаратов
Анамнез заболевания
Полгода назад, в сентябре, впервые отметил появление «голодной» боли в эпигастриальной области, самостоятельно стал принимать антацидный препарат с положительным эффектом (стихание боли). В течение последней недели отмечает ухудшение самочувствия, вновь стала беспокоить боль в эпигастральной области натощак и в ночное время.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту;
* студент 3 курса;
* пищу принимает нерегулярно, часто употребляет пищу со специями;
* курит в течение 2-х лет по 20 сигарет в день;
* алкоголь не употребляет;
* мать пациента 45 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; отец 47 лет практически здоров.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Рост 183 см, вес 60 кг, индекс массы тела – 17,9 кг/м2, t тела - 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые, умеренно влажные, достаточно эластичные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС=PS= 65 уд. в мин., АД – 120/70 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Результаты лабораторного метода обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (RBC), х1012/л | 4,1 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 125 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT), % | 39 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель | 0,91 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 90 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 33 | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 4 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 300 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 4,9 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 2 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 60 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 1 |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 29 |
| 19-37 | Моноциты, % | 8 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 4 |
| м. 2-10 |
Общий анализ мочи
| *Параметр* | *Результат* |
| Цвет | Светло-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| рН | 6,0 |
| Относительная плотность | 1018 г/л |
| Белок | не обнаружено |
| Глюкоза | — |
| Кетоновые тела | — |
| Билирубин | — |
| Уробилиноген | 5 мг/л (в норме) |
| Нитриты | — |
| Эпителиальные клетки | 1 в поле зрения |
| Эритроциты | 1-3 в поле зрения |
| Лейкоциты | 3 в поле зрения |
Результаты инструментального метода обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки и оценкой обсеменённости H.pylori
Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода умеренно гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы и размеров, перистальтика живая, большое количество слизи, в антральном отделе желудка слизистая оболочка умеренно гиперемирована, единичные эрозии, взята биопсия. Луковица 12-перстной кишки рубцово - воспалительно деформирована, слизистая гиперемирована, определяется язвенный дефект с перифокальным валом инфильтрации, диаметром 8 мм, залуковичные отделы гиперемированы. В биоптате слизистой оболочки пилорического отдела желудка выявлена высокая степень обсемененности H.pylori.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови
- общий анализ крови
Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, вместе с тем может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах болезни (например, при пенетрации язвы)
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки и оценкой обсеменённости H.pylori
- эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки и оценкой обсеменённости H.pylori
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения
Критериями предполагаемого диагноза являются:
* Ночные голодные боли в эпигастрии
* Данные ЭГДС
Объективно подтверждает диагноз выявление язвенного дефекта в 12-перстной кишке.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией H.pylori
- хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией H.pylori
Инфекция H.pylori является основным этиологическим фактором у пациентов с язвенной болезнью
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: язвенного кровотечения
- язвенного кровотечения
Язвенное кровотечение наблюдается у 15–20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция H. pylori и размеры язв >1 см. Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови, Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитором протонной помпы, кларитромицином, амоксициллином
- ингибитором протонной помпы, кларитромицином, амоксициллином
Тройная схема эрадикационной терапии в лечении язвенной болезни включает назначение ингибитора протонной помпы в сочетании с амоксициллином и кларитромицином.
Поскольку показатели устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14
- 14
В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность тройной эрадикационной антигеликобактерной терапии:
Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной).
Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином до 14 дней. Отмечено, что только такие сроки обеспечивают сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: висмута трикалия дицитрат
- висмута трикалия дицитрат
Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки).
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфекция H.pylori
- инфекция H.pylori
Инфекция H.pylori является основным этиологическим фактором у пациентов с язвенной болезнью.
Ассоциированными с H. pylori оказывается около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: НПВС
- НПВС
Среди лекарственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП (НПВП-ассоциированная гастропатия), блокирующих фермент циклооксигеназу-1, отвечающий за синтез простагландинов в стенке желудка.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: через 30-60 минут после еды
- через 30-60 минут после еды
Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса–час после еды (при язвах тела желудка). При поражениях пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2–3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
Важное место в реабилитации больных ЯБ занимает санаторно-курортное лечение. Оно проводится не ранее чем через 2–3 месяца после стихания обострения в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)