Терапия - кейс 881 — задача № 881

В районной поликлинике к врачу общей практики обратилась пациентка К., 66 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В районной поликлинике к врачу общей практики обратилась пациентка К., 66 лет.

Жалобы

На одышку и быструю утомляемость, возникающие при выполнении легкой работы по дому (приготовление пищи, уборка пылесосом), при ходьбе по ровной местности в среднем темпе на расстояние 100-200 метров. В состоянии полного покоя (сидя в кресле, лежа) одышка полностью проходит. Отеки на ногах, появляющиеся к вечеру.

Анамнез заболевания

С 35 лет при диспансерном наблюдении отмечалось периодическое бессимптомное повышение АД, коррекция которого не проводилась. В возрасте 47 лет был диагностирован рак молочной железы, выполнена тотальная мастэктомия с последующими курсами лучевой и химиотерапии. Через 3 года в ходе планового обследования были обнаружены метастазы в органы малого таза. Проведена экстирпация матки с придатками и 6 курсов полихимиотерапии, на фоне которых была достигнута ремиссия заболевания. Через 1,5-2 месяца после завершения терапии пациентка стала замечать появление одышки при физических нагрузках и периодически возникающую отечность лодыжек к вечеру. На протяжении последующих 10 лет отмечалось постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам пациентка неоднократно обращалась к кардиологу по поводу вышеуказанных жалоб, периодически принимала назначенные эналаприл 5 мг/сут и лазикс 40 мг 1-2 раза в неделю, на фоне чего отмечалось исчезновение отёков. В течение последнего месяца больную беспокоит явное ухудшение самочувствия, которое выражается в снижении толерантности к физической нагрузке - отмечается прогрессирование одышки вплоть до одышки при минимальных физических нагрузках и в покое, нарастание отеков нижних конечностей до уровня голеней. Обратилась за медицинской помощью.

Анамнез жизни

* Образование среднее специальное

* Профессиональная деятельность в течение жизни – специалист ОТК.

* Вредные привычки: курит с 25 лет по 5-6 сигарет в сутки.

* Гинекологический анамнез: беременности 2, роды 2, искусственная менопауза с 47 лет.

* Семейный анамнез: мать и бабушка по материнской линии умерли от рака молочной железы.

* Хронические заболевания: хронический бронхит

* Хирургические операции: аппендэктомия, мастэктомия, экстирпация матки с придатками.

* Аллергический анамнез: не отягощен.

Объективный статус

Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Состояние психики: не изменено. Телосложение: гиперстеническое. Рост: 170 см. Вес: 90 кг. ИМТ: 31 кг/м2. Температура тела: 36,5°С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски и влажности. Периферические отеки нижних конечностей до уровня голеней.

Аускультация легких: влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве в нижних отделах с обеих сторон, ЧДД 17 в минуту. SрO2-96%.

Пульс на лучевых артериях наполнение: удовлетворительное. Пульсация на артериях нижних конечностей симметричная, сохранена. Артериальное давление на обеих руках: 160/105 мм рт. ст. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, I тон: ослаблен над верхушкой. II тон: акцент II тона над аортой, ЧСС 80 в минуту. Шумы сердца: систолический шум в точках выслушивания митрального и трикуспидального клапанов.

Осмотр живота: увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Стул: 1 раз в день. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание: не нарушено.