Лечебное дело - кейс 421 — задача № 421
Больной К. 18 лет, студент, обратился к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К. 18 лет, студент, обратился к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие натощак, ночью, отрыжку воздухом, горечь во рту по утрам. Боли без иррадиации, купируются приемом пищи или альмагеля.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последнего года, когда впервые отметил появление «голодных» болей в эпигастрии, по совету друга стал использовать альмагель. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних 2 недель, когда стал отмечать усиление болей, появление их ночью.
Анамнез жизни
Пациент учится в техническом ВУЗе, пищу принимает нерегулярно. 4 года курит по 2 пачки сигарет в день, по праздникам употребляет спиртные напитки, пьет регулярно кофе, диету не соблюдает.
Известно, что у отца больного диагностирована язвенная болезнь желудка.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы, Мюсси, Ортнера, Кера и Щеткина - Блюмберга отрицательные. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.
Результаты лабораторного метода обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,4 | м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 129 | м. 130-160 + ж. 120-140 |
| Гематокрит (HCT),% | 41 | м. 39-49 + ж. 35-45 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 220 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 6,7 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 65 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 8 |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 24 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 12 |
| м. 2-10 + ж. 2-15 |
Общий анализ мочи
| === | Наименование |
| результат | цвет |
| темно-желтый | прозрачность |
| полная | белок |
| Нет | глюкоза |
| нет | кетоновые тела |
| нет | билирубин |
| нет | уробилин |
| не повышен | цилиндры |
| нет | эритроциты |
| единичные в поле зрения | лейкоциты |
| единичные в препарате | соли |
| оксалаты - немного | бактерии |
| незначительное количество | слизь |
| умеренно | === |
Результат инструментального метода обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода умеренно гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы и размеров, перистальтика живая, большое количество слизи, в антральном отделе желудка слизистая оболочка умеренно гиперемирована, , единичные эрозии, взята биопсия. Луковица 12-перстной кишки рубцово - воспалительно деформирована, слизистая гиперемирована, определяется язвенный дефект с перифокальным валом инфильтрации, диаметром 8 мм, залуковичные отделы гиперемированы. В биоптате слизистой оболочки пилорического отдела желудка выявлена высокая степень обсемененности H.pylori.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения
Дополнительная информация
Пациент начал лечение рабепразолом 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицином 500 мг 2 раза в день, амоксициллином 1000 мг 2 раза в день. В день приема обратил внимание на небольшой зуд кожи, особого значения этому не придал. На второй день приема пациент обратил внимание на покраснение и выраженный зуд кожи. В связи с этим пациент обратился к участковому врачу-терапевту повторно.
Объективно:
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9°С. Кожные покровы: на коже передней грудной клетки, спины, поясничной области множественные зудящие гиперемированные волдыри с тенденцией к слиянию, видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 74 в мин. АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы, Мюсси, Ортнера, Кера и Щеткина - Блюмберга отрицательные. Печень, селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.
Ситуация оценена как лекарственная аллергия, крапивница, по всей видимости, вызванная приемом антибактериального препарата (кларитромицин и/или амоксициллин).
Пациенту отменен прием антибактериальных препартов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови
- общий анализ крови
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка
- Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка
«Золотым стандартом» для диагностики заболеваний желудка является эзофагогастродуоденоскопия
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения
Критериями предполагаемого диагноза являются:
* Ночные голодные боли в эпигастрии
* Язвенный дефект по данным ЭГДС
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: H.pylori– ассоциированный гастрит
- H.pylori– ассоциированный гастрит
Наличие H.pylori– ассоциированный гастрита является фоновым заболеванием для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровотечение
- кровотечение
Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких, как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово- язвенного стеноза, малигнизация язвы).
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исчезновение болей, слабость
- исчезновение болей, слабость
Исчезновение болей при развившемся кровотечении связано с попаданием на язвенный дефект свернувшейся крови, которая обволакивает язву и не дает соляной кислоте раздражать поврежденную слизистую.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» 2016
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор протоновой помпы + кларитромицин + амоксициллин
- ингибитор протоновой помпы + кларитромицин + амоксициллин
Выбор тактики лечения основан на применении тройной схемы эрадикационной терапии, которая включает : Ингибитор протоновой помпы + Кларитромицин + Амоксициллин
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-14 дней
- 10-14 дней
Назначение тройной эрадикационной терапии с применением 2 антибиотиков и ИПП проводится согласно рекомендациям в течение 10-14 дней
Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином до 14 дней.
Отмечено, что только такие сроки обеспечивают сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неседативные антигистаминные (дезлоратадин)
- неседативные антигистаминные (дезлоратадин)
Рекомендуется использовать неседативные Н1-антигистаминные препараты (нсН1-АГ) в качестве препаратов первой линии лечения крапивницы (сильная рекомендация, высокое качество доказательств)
Крапивница. Федеральные клинические рекомендации, 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Рекомендуется пробовать повышение дозы нсН1-АГ до четырехкратной, следуя алгоритму лечения пациентов с хронической крапивницей
Крапивница. Федеральные клинические рекомендации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: омализумаб
- омализумаб
В предыдущем согласительном документе омализумаб (Ксолар, Новартис Фарма) предлагался как дополнение к нсН1-АГ в качестве четвертой линии терапии. Настоящая рекомендация поддержана высококачественными плацебо-контролируемыми двойными слепыми рандомизированными клиническими исследованиями, показавшими эффективность и безопасность омализумаба. Препарат рекомендуется назначать пациентам, не отвечающим на четырехкратные дозы нсН1-АГ.
Крапивница. Федеральные клинические рекомендации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитора протонного насоса + висмута трикалия дицитрата + тетрациклина + метронидазола
- ингибитора протонного насоса + висмута трикалия дицитрата + тетрациклина + метронидазола
При неэффективности терапии первой линии (а в случае с данным пациентом непереносимость лекарственного препарата) рекомендуется назначение терапии второго выбора (квадротерапии) (уровень доказательности: 1a, степень рекомендации A):
Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг-2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг – 2 раза в сутки, или рабепразол 20 мг- 2 раза в сутки, или эзомепразол 20 мг – 2 раза в сутки, или пантопразол 40 мг - 2 раза в сутки
Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки
Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки
Метронидазол 250 мг 4 раза в сутки или тинидазол 250 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)