Лечебное дело (ПП) - кейс 475 — задача № 475

Правильные ответы: общий анализ крови; исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование уровня креатинина крови; измерение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак

• общий анализ крови

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ), с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• исследование уровня креатинина крови

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• измерение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня глюкозы в крови натощак.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: электрокардиография покоя в 12 отведениях; рентгенография грудной клетки; ультразвуковое исследование сонных артерий; эхокардиография трансторакальная

• электрокардиография покоя в 12 отведениях

  Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• рентгенография грудной клетки

  Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с нетипичными для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование сонных артерий

  Всем пациентам с подозрением на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий для выявления атеросклеротических бляшек
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• эхокардиография трансторакальная

  Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС

• предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС

  После оценки симптомов на первом визите врач определяет расчетную ПТВ ИБС (таблица ПБ1-2, Приложение Б1). ПТВ — это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИБС. Стенокардия напряжения

• ИБС. Стенокардия напряжения

  Диагноз поставлен на основании жалоб на боли ангинозного характера, наличия атерогенной дислипидемии и признаков атеросклеротического поражения сосудов (стенозирующий атеросклероз сосудов шеи по данным УЗДМ магистральных сосудов)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 2

• 2

  Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (>1-2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: направить на дополнительные неинвазивные визуализирующе тесты

• направить на дополнительные неинвазивные визуализирующе тесты

  ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС.
  
  Пациентам с умеренной ПТВ ИБС (>15%) рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных визуализирующих тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС.
  
  В качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС рекомендуется один из неинвазивных визуализирующих стресс-методов выявления ишемии миокарда (эхокардиография с физической нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС), или с фармакологической нагрузкой; или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: пациентов с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению

• пациентов с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению

  При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бета-адреноблокатор или ритмурежающий антагонист кальция

• бета-адреноблокатор или ритмурежающий антагонист кальция

  При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) (таблица ПБ1-5, Приложение Б1) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту в низких дозах

• ацетилсалициловую кислоту в низких дозах

  Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: <1,4

• <1,4

  рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снизить массу тела

• снизить массу тела

  При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: избыточная масса тела

• избыточная масса тела

  Классификация степени ожирения по ИМТ:
  при ИМТ от 25 до 29,9 определяется избыточная масса тела
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)