Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 983 — задача № 983
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина 52 года на приеме врача - терапевта стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 52 года на приеме врача - терапевта стационара.
Жалобы
На боли в верхней половине живота, возникающие после приема пищи, периодическую тошноту, послабление стула до 4 р/сутки, без патологический примесей, снижение веса на 10 кг за 3 месяца, периодические боли в коленных суставах.
Анамнез заболевания
Послабление стула и периодический боли в животе отмечает около 8 лет, за мед помощью не обращался, лекарственные препараты не принимал. Усиление болей отмечает в течение 2 месяцев.
Анамнез жизни
Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты не отмечает. Гемотрансфузии не производились. Вредные привычки- не отрицает злоупотребление алкоголем в прошлом, не курит, применение наркотиков отрицает. Работает разнорабочим на сельскохозяйственной ферме
Объективный статус
ИМТ 25 кг/м2. кожные покровы обычной окраски чистые. Склеры чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Аускультативно в легких дыхание ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. ЧСС 85 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, справа в околопупочной области определяется инфильтрат около 10 см в диаметре, болезненный. При поверхностной пальпации грыжевых выпячивании не определяется. Нижний край печени {plus}1 см от края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул до 2 р/сутки жидкой консистенции, без патологических примесей. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Нb 118г/л; Эритроциты: 3,46 х1012/л; ЦП 0,83; Ht 36%; тромбоциты 331х109/л; Лейкоциты 10,4х109/л; СОЭ 24 мм/час; П- 10%; С- 44%; Э- 2%; Л- 30%, М- 14%.
Анализ на фекальный кальпротектин
Фекальный кальпротектин – 550 мкг/г (референсные значения: < 80 мкг/г)
Биохимический анализ крови
| === | Показатель| Результат | Референсные значения |
| Общий белок, г/л | 73,1 | 63-87 |
| Альбумины| 39 | 35-45 г/л | Креатинин, мкмоль/л |
| 67 | 44-97 мкмоль/л – у женщин, 62-124 мкмоль/л – у мужчин | Глюкоза, ммоль/л |
| 5,2 | 3,3-5,5 | Билирубин общий, мкмоль/л |
| 14,9 | 8,49-20,58 | АСТ, Ед/л |
| 14 | До 42 | АЛТ, Ед/л |
| 16| До 38 | Щелочная фосфатаза, Ед/л | 95 |
| 98-279 | СРБ, мг/л | 10| <5 |
| Калий | 4,7| 3,5-5,5 | Натрий |
| 142 | 135-145 | хлориды |
| 98,5 | 98-106 | === |
Микроскопическое исследование кала на гельминты
Определение содержания эластазы-1 в кале
250 мкг/г (N: более 200 мкг/г кала)
Посев крови на стерильность
Посев стерилен
Результаты обследования
Ректороманоскопия
При пальцевом исследовании прямой кишки: тонус сфинктера сохранен, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов. На перчатке – следы кала обычного цвета.
Тубус ректоскопа введен на 15 см, слизистая розовая, блестящая, сосудистый рисунок сохранен. Язв, эрозий, новообразований на осмотренном участке не обнаружено. Выше аппаратом пройти не удалось, кишка делает острый угол поворота, пациент отмечает болевые ощущения
Тотальная колоноскопия с илеоскопией и биопсией
Аппарат проведен в купол слепой кишки, где выявлены глубокие щелевидные язвы до 5 мм. Взята биопсия. На видимых участках правого фланга слизистая розовая, сосудистый рисунок выражен, складки сохранены. Поперечно-ободочная кишка свободно проходима, слизистая розовая сосудистый рисунок сохранен, складки обычные. Левый фланг ободочной кишки и сигмовидной кишки розового цвета с выраженным сосудистым рисунком. Складки прослеживаются на всем протяжении. Прямая кишка без явных признаков воспаления.
Результаты морфологического исследования ткани кишки: эпителий изъязвлён по типу «щелевидных язв», доходящих до мышечного слоя. Выраженная воспалительная лимфоцитарная инфильтрация подслизистых и мышечных слоев, содержание муцина в зоне воспаления нормальное
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розовая, кардия смыкается. В просвете желудка светлый пенистый секрет. Складки желудка продольные, эластичные, слизистая розовая с очаговой гиперемией в антральном отделе. Розетка нижнего пищеводного сфинктера смыкается. Привратник округлой формы, периодически зияет. Луковица 12 п.к. не деформирована, слизистая ее розовая. Слизистая 12 п.к. бледная. +
*Заключение:* Эритематозная гастропатия, биопсия, уреазный тест отрицательный.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Поджелудочная железа не увеличена: передне-задний размер головки 30 мм, тела 14 мм, хвоста 22 мм. контуры несколько волнистые, четкие. структура диффузно неоднородная, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен, парапанкреатическая клетчатка без особенностей.
Печень незначительно увеличена: приблизительные вертикальные и передне-задние размеры соответственно: по срединной линии - 73 x 61 мм (норма - сумма до 160 мм), по правой среднеключичной - 115 x 165 мм (норма - сумма до 260 мм), по передне-подмышечной - 136 мм. контур ее ровный, структура однородная, эхогенность повышена. звукопроводимость незначительно снижена, в проекции правой доли визуализируются участки средней эхогенности (вероятно участки не измененной ткани). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена внутренним диаметром 11 мм, проходима. Холедох диаметром 5 мм, просвет его свободен.
Желчный пузырь продолговатой формы, размерами: длина 96 мм, макс. диаметр 43 мм, стенка его незначительно утолщена 4 мм, содержимое однородное. конкременты не выявлены, в проекции дна жп визуализируется единичный полип размером до 3 мм.
Правая почка размерами 91 x 63 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 17 мм), ЧЛС не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены.
Левая почка размерами 98 x 63 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 18 мм), ЧЛС не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены. В средней трети паренхимы клиновидное втяжение (уз картина горбатой почки).
В проекции надпочечников патологических образований не выявлено.
Селезенка не увеличена: макс. размер 112x41 мм, однородна.
Селезеночная вена не расширена. диаметром 5 мм, проходима.
В брюшной полости и малом тазу свободной жидкости не выявлено.
Брюшной отдел аорты без структурных изменений. Парааортальные и паракавальные л/узлы не увеличены.
Дополнительно: в проекции пупка над аортой и нижней полой веной, очевидно в брыжейке, на глубине 2 - 3 см от поверхности кожи определяется группа гипо - анэхогенных структур, с незначительным дистальным акустическим усилением за собой, сливного характера, неправильной формы, наибольшая размером 25 мм, общей протяженностью 70 - 80 мм, локализованых преимущественно справа (измененные, увеличенные л / узлы). здесь же справа определяется равномерно утолщенная до 10 мм, гипоэхогенная стенка тонкого кишечника на протяжении не менее 15 см. перистальтика отсутствует. при ЭДК в ней гиперваскуляризация.
*Заключение:* диффузные изменения поджелудочной железы, гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, полип желчного пузыря, горбатая левая почка, лимфоаденопатия региональных лимфоузлов.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением терминального отдела подвздошной кишки
Дополнительная информация
Данному пациенту был назначен преднизолон в дозировке 60 мг в сутки веса тела в сочетании с азатиоприном 2 мг/кг веса тела. Через 2 недели от начала приема терапии отмечена нормализация частоты стула до 1 р/сутки, без примеси крови. Болевой абдоминальный и суставной синдромы не беспокоят. Рекомендовано постепенное снижение дозы преднизолона до полной отмены.
Через 12 недель от начала приема терапии фекальный кальпротектин – 25 мкг/г (норма менее 50 мкг/г), уровень СРБ – 2,5 мг/л.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови; микроскопическое исследование кала на гельминты; анализ на фекальный кальпротектин
- общий анализ крови
Анемия является одним из наиболее часто встречающихся симптомов болезни Крона. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ указывают на системное воспаление.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
ЩФ, ГГТ, АСТ, АЛТ, билирубин позволяет оценить наличие поражения печени, как внекишечного осложнения БК- стеатогепатит, первичный склерозирующий холангит. Электролиты крови необходимы для оценки обезвоживания при длительно существующей диареи. Белок крови и альбумин позволяют оценить наличие гипоальбуминемии, как проявление синдрома мальабсорбции, а также используются для оценки тяжести атаки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1) - микроскопическое исследование кала на гельминты
Пациентам с подозрением на БК при первичной диагностике рекомендуется выполнять микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения для исключения паразитарной инфекции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1) - определение содержания эластазы-1 в кале
ОАМ позволяет определить наличие инфекции мочевыводящих путей, осложняющей течение БК и требующей антибактериальной терапии, что важно как для диагностики, так и для определения тактики лечения и прогноза
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона. 3.2. Установление диагноза БК
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
(1) - анализ на фекальный кальпротектин
Пациентам с БК при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике рекомендовано выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ректороманоскопию; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; тотальную колоноскопию с илеоскопией и биопсией; эзофагогастродуоденоскопию
- ректороманоскопию
Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия позволяют оценить наличие хронического перианального поражения являющегося одним из критериев БК
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1) - ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Проведение УЗ - исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза позволяет выявить внекишечное поражение при БК, такие как холелитиаз, стеатоз печени, стеатогепатит, тромбоз периферических вен, а также оценить наличие осложнений БК, таких как внутренние свищи, межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1) - рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Возможной причиной рвоты является поражение тонкой кишки. Для оценки наличия поражения тонкой кишки показана капсульная эндоскопия. до проведения капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ- энтерография) или МР-энтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишки
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона. 3.2. Установление диагноза БК
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
(1) - тотальную колоноскопию с илеоскопией и биопсией
Колоноскопия с биопсией позволяет определить эндоскопические и гистологический признаки БК (эндоскопические признаки_ - _регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей; гистологические признаки - глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;
• Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36% случаев – при биопсии слизистой оболочки);
• Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
• Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;
• Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением xx;
• Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки). Также колоноскопия позволяет оценить осложнения БК -внутренние свищи, структуры
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
(2) - эзофагогастродуоденоскопию
Проведение ЭГДС позволяет выявить пилородуоденальное поражение и поражение тонкой кишки, а также соответствие поражения эндоскопическим и гистологическим критериям БК
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением терминального отдела подвздошной кишки
- Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением терминального отдела подвздошной кишки
К клиническим симптомам болезни Крона у данного пациента относятся хроническая диарея (более 6 недель), боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, проявления кишечной непроходимости. Артропатия расценивается как внекишечное поражение. Из шести ключевых признаков заболевания согласно критериям достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, присутствует:
- прерывистый характер поражения (эндоскопически),
- трансмуральный характер поражения: язвы- трещины(эндоскопически),
- трансмуральные лимфоидные скопления (гистологически),
- нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки (гистологически).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индекс Беста
- индекс Беста
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндоскопическим и морфологическим методом
- эндоскопическим и морфологическим методом
Диагноз должен быть подтвержден:
эндоскопическим и морфологическим методом и/или эндоскопическим и лучевым методом диагностики.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжелая
- среднетяжелая
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению.
Частота стула до 4 р/сутки, наличие боли в животе, снижение веса, тахикардия до 90 уд в мин, ускоренное СОЭ 25 мм\час, лейкоцитоз-10,4х109/л, незначительная гипопротеинемия, артропатия как внекишечное проявление БК, повышение С-реактивного белка до 10 г\л позволяет оценить тяжесть атаки у данного пациента как среднетяжелую
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КРОНА. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внекишечное аутоиммунное проявление Болезни Крона, связанное с активностью заболевания
- внекишечное аутоиммунное проявление Болезни Крона, связанное с активностью заболевания
Одним из системных проявлений БК является артропатия, относящаяся к аутоиммунному проявлению Болезни Крона, связанному с активностью заболевания.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты
- системные глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты
Среднетяжелая атака и наличие системных проявлений (артропатии) обосновывает применение не топических, а системных глюкокортикостероиды для данного пациента в сочетании с иммунодепрессантом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитостатик (азатиоприн)
- цитостатик (азатиоприн)
Учитывая достижение клинический и биохимической ремиссии, рекомендовано продолжение терапии азатиоприном 2 мг/кг вес тела
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12 недель
- 12 недель
Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осложнение болезни Крона
- осложнение болезни Крона
Показаниями к оперативному вмешательству при БК служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIб
- IIIб
IIIб группа здоровья - граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания (а именно - болезней ХНИЗ согласно ВОЗ: системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 1 и 2-го типов, хронические болезни органов дыхания, но требующие установления диспансерного наблюдения (согласно Приказу 168н) или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.
Пациент должен быть отнесен к IIIб группе здоровья, поскольку у него имеется хроническое заболевание (Болезнь Крона) по которому он должен находиться на диспансерном наблюдении у врача-терапевта, но у него отсутствуют заболевания, входящие в перечень болезней, относящихся к IIIа группе здоровья.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. N 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (с изменениями и дополнениями)
(1)
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)