Педиатрия (специалитет) - кейс 611 — задача № 611
Мальчик 6 мес. поступает в стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 6 мес. поступает в стационар.
Жалобы
На кожные высыпания в виде папул и микровезикул, выраженный зуд кожи.
Анамнез заболевания
* После перевода на искусственное вскармливание на коже щек появились высыпания в виде папул и микровезикул с выраженной экссудацией и мокнутием.
* В возрасте 3 месяцев сыпь распространилась на все лицо за исключением носогубного треугольника, наружные поверхности плеч и бедер.
* На волосистой части головы появились серовато-желтые чешуйки.
* С 4-месячного возраста кожные проявления заболевания усилились, появился выраженный зуд.
* Применение наружных медикаментозных средств ("болтушки", кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект.
* После введения молочной каши состояние еще более ухудшилось: усилилось беспокойство, ребенок, практически, перестал спать, стал плохо есть.
Анамнез жизни
- от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 2950 г, длина - 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов
- на естественном вскармливании до 2,5 месяцев, далее искусственное вскармливание с частой сменой молочных смесей ("Фрисолак", "Энфамил", "Симилак", "Хумана" и т.д.), с 5,5 мес. молочная каша.
- аллергоанамнез отягощен (у отца поллиноз). В семье есть случаи гипертонической болезни (дедушка) и язвенной болезни 12-перстной кишки (мать)
- вакцинирован не полностью (БЦЖ в родильном доме)
Объективный статус
* Состояние тяжелое. Резко беспокоен.
* На волосистой части головы выражены проявления себорейного шелушения в виде "чепчика". Кожные покровы в области лица, разгибательных поверхностей конечностей, груди и живота покрыты микровезикулами с серозным содержимым, которые быстро вскрывались с образованием «экзематозных колодцев». За ушами, в области шейных складок, в локтевых и подколенных сгибах, на мошонке и в промежности отмечаются участки с мокнутием и крупнопластинчатым шелушением.
* Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, безболезненные, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями.
* Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС - 114 уд/мин.
* Дыхание пуэрильное, хрипов нет.
* Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +3,0 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
* Стул кашицеобразный, желтого цвета.
* Моча светлая.
* Общемозговых, очаговых и менингеальных симптомов не выявляется
* В анализе крови – эозинофилия до 17%. Уровне общ. IgE 4 kU/L. Уровень IgE-специфических антитела к белкам коровьего молока 17,6 kU/L. Содержание IgG в сыворотке крови 5,5 г/л. Протеинограмма, копрограмма и анализ мочи в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Лейкоцитарная формула | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Лейкоциты WBC 109/л | 6,2 |
| 5,5-12,5 | Палочкоядерные % | 2 |
| 0,5-4 | Сегментоядерные % | 35 |
| 15-45 | Эозинофилы EOS % | 17 |
| 0,5-7 | Базофилы BAS % | 1 |
| 0-1 | Лимфоциты LYM% | 42 |
| 42-74 | Моноциты MON% | 3 |
| 2-12 |
Определение аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови к предполагаемым аллергенам
Концентрация специфического IgЕ к белкам коровьего молока
| kU/L | класс | результат | Интерпретация |
| < 0,35 | норма | < 0,35 | |
| 0,35 - 0,69 | I | неоднозначный | |
| 0,70 - 3,49 | II | слабопозитивный | |
| 3,50-17,49 | III | 17,50-52,49 | |
| IV | Позитивный с выраженными клиническими проявлениями |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атопический дерматит, распространенная форма, тяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: визуальный осмотр кожных покровов; изучение аллергоанамнеза
- визуальный осмотр кожных покровов
Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Атопический дерматит. 2021 г.
(1) - изучение аллергоанамнеза
Рекомендуется оценивать характер течения заболевания, сроки начала заболевания, наличие атопических заболеваний как у пациента, так и его родственников, сезонность обострений, факторы, провоцирующие обострения дерматита, а также обращать внимание на склонность пациента к развитию бактериальных, вирусных и грибковых инфекций кожи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Атопический дерматит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови к предполагаемым аллергенам; клинический анализ крови
- определение аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови к предполагаемым аллергенам
Проведение аллергологического обследования необходимо для подтверждения аллергической природы атопического дерматита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Аллергологическое обследование может проводиться методом определения уровня аллерген-специфических IgE антител в сыворотке крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Атопический дерматит. 2021 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется всем пациентам общий анализ крови развернутый для диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к проведению системной терапии атопического дерматита и для контроля безопасности проводимой системной терапии циклоспорином.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Атопический дерматит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клиническая эффективность диагностической элиминационной диеты
- клиническая эффективность диагностической элиминационной диеты
Диагностическая элиминационная (безмолочная) диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE- опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах АБКМ (Приложения Г2-Г4). При наличии клинически значимых симптомов и вероятной роли АБКМ, назначается диагностическая безмолочная диета с исключением продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также молока других млекопитающих и говядину (телятину).
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергия к белкам коровьего молока у детей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пеленочным дерматитом
- пеленочным дерматитом
У детей атопический дерматит следует дифференцировать со всеми вышеперечисленными заболеваниями, а также с пеленочным дерматитом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Атопический дерматит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценка по шкале SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis)
- оценка по шкале SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis)
Рекомендуется при необходимости дополнительной количественной оценки степени тяжести атопического дерматита использовать индекс SCORAD.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Атопический дерматит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атопический дерматит, распространенная форма, тяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока)
- Атопический дерматит, распространенная форма, тяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока)
Основные диагностические критерии АД (3 или более):
* кожный зуд;
* типичная морфология и локализация поражения кожи: у детей первых лет жизни – покраснение и высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у детей более старшего возраста и взрослых лиц – лихенификация и расчёсы в области сгибов конечностей;
* хроническое рецидивирующее течение;
* наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Атопический дерматит. 2021 г.
(1)
При среднетяжёлом течении отмечается распространённый характер поражения. Частота обострений – 3–4 раза в год с увеличением их продолжительности. Длительность ремиссий составляет 2–3 месяца. Процесс приобретает упорное течение с незначительным эффектом от проводимой терапии.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшение клинических проявлений заболевания
- уменьшение клинических проявлений заболевания
При установленной сенсибилизации к бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам рекомендованы элиминационные мероприятия с целью уменьшения выраженности симптомов атопического дерматита, снижения фармакологической нагрузки и профилактики обострений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Атопический дерматит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молочных продуктов
- молочных продуктов
Рекомендуется элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов. При развитии симптомов пищевой аллергии, включая анафилаксию, что нередко наблюдается у детей и взрослых с сенсибилизацией к белкам пищевых аллергенов, установленной с помощью определения аллерген-специфических IgE антител в сыворотке крови, рекомендованы элиминационные диеты с исключением причинно-значимых аллергенов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Атопический дерматит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при выявлении симптомов лактазной недостаточности
- при выявлении симптомов лактазной недостаточности
Данные смеси являются безлактозными, поэтому применяются при аллергии к белкам коровьего молока в сочетании с лактазной недостаточностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергия к белкам коровьего молока у детей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: безмолочная каша
- безмолочная каша
При дефиците массы тела первым прикормом может быть безмолочная безглютеновая каша (гречневая, кукурузная, рисовая), затем вводятся овощи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергия к белкам коровьего молока у детей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 2-6 месяцев
- 1 раз в 2-6 месяцев
Больные с легкими проявлениями АБКМ могут наблюдаться амбулаторно, консультации специалистов (в зависимости от характера проявления и по показаниям – аллерголога, диетолога, гастроэнтеролога, дерматолога) с частотой 1 раз в 2-6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергия к белкам коровьего молока у детей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антигистаминные препараты II поколения; топические стероиды
- антигистаминные препараты II поколения; топические стероиды
Применение антигистаминных препаратов II поколения при АБКМ рекомендовано для купирования не жизнеугрожающих проявлений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергия к белкам коровьего молока у детей, 2018
(1)
Пациентам при атопическом дерматите легкой, средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется наружная терапия: глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, препаратами для лечения дерматита.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Атопический дерматит. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)