Лечебное дело (ПП) - кейс 107 — задача № 107
Больной Б. 36 лет обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Б. 36 лет обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На боль в эпигастральной области, умеренной интенсивности, возникающую через 20 - 30 мин после приема пищи, без иррадиации. Так же беспокоит частая отрыжка, срыгивание кислым, изжога, неприятный вкус во рту, чувство быстрого насыщения, плохой сон, периодически – запор.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около года. Ранее к врачу не обращался. При появлении боли и изжоги принимал антацидные препараты с положительным эффектом. Неделю назад вернулся из командировки, после которой самочувствие ухудшилось: вновь появилась боль в эпигастральной области после еды, отрыжка и изжога, в связи с чем обратился к врачу.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: детские инфекции, острые респираторные инфекции.
* Профессиональный анамнез: работает шофером на междугородных перевозках, часто бывает в командировках, во время которых интервалы между приемами пищи длительные, еда всухомятку.
* Вредные привычки: курит 10 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет редко (не более 200 мл крепких алкогольных напитков в неделю).
Любит горячий крепкий чай, кофе.
* Семейный анамнез: мать здорова, у отца — язвенная болезнь желудка, дочь здорова.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6о С. Больной нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/70 мм рт. ст. Язык обложен тонким белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Гемоглобин, г/л | 132 |
| Для мужчин 130-165 | Эритроциты, 1012/л | 4,2 |
| Для мужчин 4,0-5,5 | Лейкоциты, 109/л | 6,4 |
| 4,0-9,0 | палочкоядерные, % | 3 |
| 1-6 | сегментоядерные, % | 57 |
| 45-70 | Эозинофилы, % | 2 |
| 0-5 | Лимфоциты, % | 32 |
| 17-48 | Моноциты, % | 6 |
| 4-10 | Тромбоциты, 109/л | 290 |
| 130-400 | СОЭ, мм/ч | 13 |
| До 17 | MCV, fl | 90 |
| 80-100 | MCH, pg | 31,4 |
| 27-32 | === |
Липидный профиль сыворотки крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Холестерин | 4,5 ммоль/л |
| 3,6-5,1 ммоль/л | Холестерин ЛПВП | 1,1 ммоль/л |
| 0,9-1,9 ммоль/л | Триглицериды | 0,8 ммоль/л |
| 0,5-2,1 ммоль/л | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Пищевод проходим. Кардия смыкается. Желудок обычной формы и размеров, содержит умеренное количество секрета с примесью желчи. Складки рельефные, невысокие, расположены продольно. Слизистая неравномерно гиперемирована в антральном отделе. Угол желудка не изменен. Привратник свободно проходим. Луковица 12-перстной кишки не деформирована. Слизистая 12-п.кишки розовая, эластичная.
*Заключение*: поверхностный антральный гастрит.
Исследование на инфекцию Helicobacter pylori
13С-уреазный дыхательный тест положительный
Проведение биопсии слизистой оболочки желудка
Исследован фрагмент слизистой оболочки антрального отдела желудка, заключение: хронический выраженный умеренно активный гастрит антрального отдела с умеренной хеликобактерной обсемененностью
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический _Helicobacter pylori_-ассоциированный гастрит в фазе обострения с синдромом диспепсии
Дополнительная информация
Пациент в течение 14 дней принимал препараты первой линии (кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, пантопразол 40 мг 1 р/сут, соблюдал рекомендованную диету. Пациент пришел на повторный прием через 1 месяц после окончания курса лечения. Со слов больного, на фоне проведенного лечения состояние значительно улучшилось - боли, изжога, отрыжка не беспокоят, практически полностью нормализовался стул. Вчера закончил принимать Целебрекс (целекоксиб) 100 мг 2 р/сут, который принимал в течение 1 недели по совету жены в связи с болью в спине. Боль в спине полностью прошла.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
При проведении дифференциального диагноза большое внимание уделяют выявлению так называемых симптомов тревоги (лихорадка, выраженное похудание, наличие крови в кале, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др.).
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проведение биопсии слизистой оболочки желудка; исследование на инфекцию _Helicobacter pylori_; эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
- проведение биопсии слизистой оболочки желудка
Всем пациентам для диагностики предраковых состояний и/или изменений слизистой оболочки желудка при возможности рекомендуется выполнение ЭГДС высокого разрешения и виртуальной хромоэндоскопии с увеличением или без него, в том числе, для выполнения прицельной биопсии с целью оценки стадии атрофии и кишечной метаплазии и выявления неоплазии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
(1) - исследование на инфекцию _Helicobacter pylori_
При синдроме диспепсии проводится комплексное лабораторное и инструментальное обследование с обязательным выполнением ЭГДС и теста на инфекцию _Н. pylori_.
Для диагностики инфекции, обусловленной _Н. pylori_, используют различные методы (серологический, морфологический, быстрый уреазный тест, 13С-уреазный дыхательный тест, определение антигена _Н. pylori_ в кале, определение ДНК _Н. pylori_ в кале и слизистой оболочке желудка с помощью полимеразной цепной реакции и др.). Достоверность исследования повышается при одновременном применении нескольких методов, что позволяет исключить ложноотрицательные результаты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
(1) - эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
ЭГДС позволяет провести осмотр слизистой и биопсию.
При синдроме диспепсии проводится комплексное лабораторное и инструментальное обследование с обязательным выполнением ЭГДС и теста на инфекцию _Н. pylori_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический _Helicobacter pylori_-ассоциированный гастрит в фазе обострения с синдромом диспепсии
- Хронический _Helicobacter pylori_-ассоциированный гастрит в фазе обострения с синдромом диспепсии
Данные ЭГДС, гистологического исследования, выявление _Helicobacter pylori_, характерные диспепсическое жалобы пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфицирование _Helicobacter pylori_
- инфицирование _Helicobacter pylori_
Данное заключение подтверждено выполненными исследованиями: биопсией слизистой оболочки желудка и дыхательного уреазного теста.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышению; усилением
- повышению; усилением
Обсеменение слизистой оболочки желудка _H. pylori_ сопровождается формированием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.
Патологическая анатомия. Т. 1. [Электронный ресурс]: учебник: в 2 т. / под ред. Паукова В.С. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2020.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: схемы эрадикации _Helicobacter pylori_
- схемы эрадикации _Helicobacter pylori_
В соответствии с рекомендациями Киотского консенсуса, положениями Римского консенсуса IV и согласительного совещания Маастрихт-V эрадикационная терапия у больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии служит терапией первого выбора, позволяющей исключить из группы пациентов с функциональной диспепсией больных с диспепсией, ассоциированной с инфекцией, обусловленной _Н. pylori_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки)
- кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки)
В соответствии с современными в качестве терапии первой линии целесообразно назначить трехкомпонентную схему эрадикации _Helicobacter pylori_, которая включает назначение ингибитора протонной помпы в удвоенной дозе, кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллина (1000 мг 2 раза в сутки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки)
- тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки)
Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина (АТХ - бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины)) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки)
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 недели
- 4-6 недели
Принципиальное значение имеет контроль эрадикации _H. pylori_, которая осуществляется спустя 4-6 недель после завершения курса лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 13С-уреазный дыхательный тест
- 13С-уреазный дыхательный тест
Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена _Н.pylori_ в кале.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при неэффективности лечения
- при неэффективности лечения
Микробиологический (бактериологический) метод (микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка на _H.pylori_ с определением чувствительности к антибактериальным препаратам) применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувствительности бактерии в случаях неэффективности лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение антигена _H.pylori_ в кале
- определение антигена _H.pylori_ в кале
В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-V» (2016) [6] наиболее оптимальными тестами первичной диагностики инфекции _H. pylori_ служат 13С-дыхательный уреазный тест и определение антигена _H.pylori_ в кале. Так, согласно последнему Кокрейновскому обзору и мета-анализу, чувствительность 13С-дыхательного уреазного теста составляет 94% (95% ДИ: 0,89 - 0,97), а определение антигена H. pylori в кале – 83% (95% ДИ: 0,73 - 0,90) при специфичности в 90%
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)