Физическая и реабилитационная медицина

Мужчина 65 лет, переводится с первичного сосудистого отделения в отделение реабилитации.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 65 лет, переводится с первичного сосудистого отделения в отделение реабилитации.

Жалобы

Снижение мышечной силы, неустойчивость при ходьбе, ограничение подвижности, головокружение, нарушение произношения слов.

Анамнез заболевания

Пациент был доставлен в приемный покой многопрофильной больницы с направительным диагнозом: Ишемический инсульт.

Проведено исследование и лечение по стандарту в первичном сосудистом центре. Переводится для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации в отделение реабилитации.

Анамнез жизни

Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4.

Эпидемиологический анамнез: без особенностей.

Условия жизни:

Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в городе, собственной благоустроенной квартире, на 3 этаже (без лифта), живёт с женой. Есть дети (дочь, сын) и внуки, проживают отдельно. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет (последние 10 лет).

Род занятий – пенсионер (в прошлом инженер по специальности, образование высшее). В свободное время ездит на машине на дачу, занимается садоводством.

Объективный статус

Общий соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. t – 36,2С. SpO2 – 96%. Телосложение нормостеническое. Питание повышенное. Кожные покровы физиологической окраски. Тургор кожи не изменен. Склеры глаз физиологической окраски. Язык влажный, чистый. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, нормальной звучности. Шумы не выслушиваются. Перкуторные границы сердца не изменены. Артериальное давление: 160/80 мм рт. ст. Ps=ЧСС – 96 в минуту. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, безболезненный, мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не пальпируется. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены. Визуальное исследование и пальпация мышц без особенностей. Объем движений в суставах физиологичный.

Неврологический статус: Сознание ясное, 15 балов по шкале комы Глазго. В пространстве, времени, себе ориентирован. Речь сохранна с элементами дизартрии. Глазные щели равные. Поля зрения ориентировочно не изменены. Объем движения глазных яблок полный. Нистагмоид вправо. Зрачки равные. Фотореакции сохранны. Чувствительность на лице сохранена. Лицо симметричное. Слух на разговорную и шепотную речь сохранен. Глотание не изменено. Фонация не изменена. Глоточный рефлекс живой. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях – 4 балла. Тонус физиологический. Проприорефлексы оживлены, D=S. Нарушений поверхностной чувствительности не выявлено. Менингеальные знаки отрицательные. В пробе Ромберга заваливается назад. Пальце-носовую пробу выполняет с дисметрией и мимопопаданием справа и слева.

По палате ходит без помощи ассистента, но придерживаясь за поручни кровати, вдоль стен; по коридору ходит с поддержкой жены или с ходунками – до 300 м в пределах отделения. По лестнице поднимается и спускается на 1-2 пролета, держась за поручни и со страховкой жены. В пределах палаты способен самостоятельно себя обслуживать. Испытывает трудности при выполнении точных манипуляций руками (наливание напитков в стакан, действия со столовыми приборами, действия с мобильным телефоном, застегивание молнии, пуговиц).

Пациент постоянно находится в сопровождении жены, и большую часть бытовых действий в течение дня выполняет она. Дети и внуки периодически навещают больного.

Шкала ком Глазго: Речь - 5 б.; Двигательная реакция - 6 б.; Открывание глаз произвольное - 4 б. Общее количество баллов 15.

Шкалы:

ШРМ- 3

Рэнкин - 3

FIM - 70

Дополнительные методы исследования

1.КТ головы по стандартной схеме.

Заключение: КТ признаки очага ишемии в левой гемисфере мозжечка (подострый, не исключается глиозные изменения). Окклюзии левой позвоночной артерии в V3 сегменте. Рекомендовано: Дополнить данными УЗДГ сосудов шеи.

Протокол дежурного врача-рентгенолога РКТ: по данным исследования РКТ головного мозга с контрастированием - на исследуемом уровне - заполнение контрастным веществом левой позвоночной артерии не визуализируется, основная артерия и задние мозговые артерии контрастируют через правую позвоночную артерию. Учитывая давность заболевания (более 6 часов), нет возможности определить уровень окклюзии левой позвоночной артерии на заданном объеме РКТ исследования - эндоваскулярное вмешательство не показано.

2.Ультразвуковая допплерография сонных артерий

Заключение: Эхо-признаки атеросклероза сонной артерии с S-образным извитием с обеих сторон без гемодинамически значимых нарушений, гемодинамических изменений со стороны позвоночной артерии не выявлено.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Ишемический инсульт в бассейне задней циркуляции с вертиго-атактическим синдромом, дизартрией. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Ранний восстановительный период