Терапия - кейс 965 — задача № 965
Мужчина 67 лет, пенсионер, обратился к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 67 лет, пенсионер, обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в тазобедренных, коленных, дистальных межфаланговых суставах кистей, возникающие при физической нагрузке и движениях, усиливающиеся к вечеру, уменьшающиеся в покое; утреннюю скованность в течение 5 минут, боли в области эпигастрия, появляющиеся после приема пищи.
Анамнез заболевания
Страдает от болей в суставах в течение многих лет. В течение последних 5-7 лет отмечает, что боли в суставах усилились, затрудняют ежедневную деятельность. Появилась хромота, обусловленная преимущественно выраженной болью в левом коленном суставе. К врачам не обращался, для уменьшения боли принимает ибупрофен по 400 мг 4-5 раз в день по совету жены.
Анамнез жизни
В течение последних 10 лет работает в школе дворником, работа сопровождается частыми интенсивными физическими нагрузками. У родственников заболевания суставов не отмечает. Аллергический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ (1-2 раз в год, нетяжелые). Хронические заболевания: язвенная болезнь желудка (последнее обострение 5 лет назад), гипертоническая болезнь (наблюдается у кардиолога). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Курит по 10 сигарет в день в течение 30 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост - 170 см, вес - 89 кг. ИМТ 31 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. Периферических отеков нет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в мин. АД - 128/68 мм рт. ст., границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Костно-мышечная система: коленные суставы равномерно увеличены в размерах, гиперемия, гипертермия отсутствуют, подвижность ограничена за счет выраженной болезненности, при активных движениях в коленных суставах слышен хруст. В левом коленном суставе объем движений резко ограничен. Дистальные межфаланговые суставы болезненны при пальпации, движения в них ограничены. Остальные суставы не изменены, объем движений в тазобедренных суставах сохранен.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Гемоглобин (Hb), г/л | 132 |
| м. 132-164 ж. 115-145 | СОЭ, мм/ч | 20 |
| м. 2-10 ж. 2-15 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 7,1 |
| 4-9 | Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 3 | 1-5 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 58 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 3 | 1-5 | Моноциты, % |
| 8 | 2-10 | Лимфоциты, % |
| 28 | 20-40 | === |
Уровень СРБ, ревматоидного фактора, антитела к АЦЦП
СРБ 2 Ед/мл (норма 1-5 мг/л)
РФ 4 (референсные значения: < 14 МЕ/мл)
АТ к АЦЦП в крови не обнаружены (референсные значения: 0 – 17 Ед/мл)
Биохимический анализ крови
| === | Показатель в исследовании | Результат |
| Референсные значения | Креатинин | 75 |
| 44-97 мкмоль/л – у женщин, 62-124 мкмоль/л – у мужчин | Мочевая кислота | 240 |
| 240-420 мкмоль/л | Холестерин общий | 6,63 |
| <5.20 ммоль/л | ЛПВП | 2,0 |
| мужчины > 1,0 ммоль/л | ЛПНП | 4,48 |
| < 3,0 ммоль/л | Глюкоза | 5,5 |
| 3,3-5,5 ммоль/л | Билирубин общий | 5,6 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Аспартатаминотрансфераза (сокращенно АСТ) | 18 |
| до 42 Ед/л | Аланинаминотрансфераза (сокращенно АЛТ) | 16 |
| до 38 Ед/л | === |
Уровень свободных легких цепей иммуноглобулинов
В пределах нормы
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография коленных суставов
На рентгенограммах коленных суставов конгруэнтность не нарушена. Суставные щели резко сужены с обеих сторон, в левом суставе щелевидно. Отмечается выраженный остеосклероз суставных поверхностей, грубые краевые остеофиты наружных краев мыщелков бедренных костей. Нарушения целостности кортикальных поверхностей не выявлено.
Рентгенография кистей
На рентгенограммах кистей отмечается сужение суставных щелей дистальных межфаланговых суставов, выраженный остеосклероз суставных поверхностей и заострение суставных концов с мелкими краевыми разрастаниями. Узураций и нарушения целостности кортикальных поверхностей не выявлено.
Рентгенография костей таза
На рентгенограммах тазобедренных суставов конгруэнтность не нарушена. Отмечается равномерное сужение суставных щелей с обеих сторон до 3 мм, суставные поверхности уплотнены. Нарушения целостности кортикальных поверхностей не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Остеоартроз генерализованный
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; уровень СРБ, ревматоидный фактор, антитела к АЦЦП; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
Общий анализ крови следует проводить в целях дифференциального диагноза -при остеоартрозе отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови. Для выявления воспаления также необходимо исследовать СОЭ.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
(1) - уровень СРБ, ревматоидный фактор, антитела к АЦЦП
При остеоартрозе отсутствуют выраженные воспалительные изменения в клиническом анализе крови, ревматоидный фактор (РФ) - преимущественно не обнаруживают, антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови чаще соответствует норме.
Для выявления воспаления также необходимо исследовать С-реактивный протеин.
Умеренное повышение данных показателей характерно для вторичного синовита на фоне ОА.
Выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
(1) - биохимический анализ крови
Исследование биохимических показателей (определение креатинина, глюкозы, общего билирубина, трансаминаз, общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)креатинина, трансаминаз) перед началом лечения с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию костей таза; рентгенографию кистей; рентгенографию коленных суставов
- рентгенографию костей таза
Рентгенологическое исследование — наиболее достоверный метод диагностики ОА.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
(1)
(2) - рентгенографию кистей
Рентгенологическое исследование — наиболее достоверный метод диагностики ОА. +
Рентгенография мелких суставов кистей рекомендуется выполнять только при проведении дифференциальной диагностики. Типичные признаки – сужение суставной щели, образование остеофитов, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
(1) - рентгенографию коленных суставов
Рентгенологическое исследование — наиболее достоверный метод диагностики ОА, который выявляет сужение суставной щели, краевые остеофиты и субхондральный склероз.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброгастродуоденоскопию
- фиброгастродуоденоскопию
С учетом наличия в анамнезе язвенной болезни желудка, предъявляемых жалоб на боль в эпигастрии необходимо проведение фиброгастродуоденоскопии. Установлены факторы риска, предрасполагающие к развитию НПВП-гастропатии. К ним прежде всего относится пожилой возраст больных. Также существенным фактором риска служатпредшествующие и сопутствующие заболевания. Наличие в анамнезе язвенной болезни повышает риск развития НПВП-гастропатии в 4 раза, а при сочетании анамнестических язвенных поражений и пожилого возраста больных этот риск увеличивается в 17 раз.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивноязвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами, 2014г.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивноязвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Остеоартроз генерализованный
- Остеоартроз генерализованный
Рекомендовано диагноз ОА выставлять на основании клинических и рентгенографических критериев
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Классификация Н.С. Косинской (клинико-рентгенологическая)
I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;
II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности;
III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно–разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целекоксиб
- целекоксиб
В анамнезе у пациента – язвенная болезнь желудка. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб и эторикоксиб). Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни, одновременный приём антикоагулянтов, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкозамин сульфат
- глюкозамин сульфат
Этиотропная фармакотерапия гонартроза до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность.
Пациентам преимущественно с начальными стадиями гонартроза вне зависимости от выраженности болевого синдрома рекомендуется назначение симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД):
* Препаратов хондроитина сульфата, глюкозамина, а также их комбинаций взрослым пациентам перорально или в виде растворов парентерально в соответствии с инструкциями по применению указанных препаратов для эффективного облегчения симптоматики гонартроза и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор протонной помпы
- ингибитор протонной помпы
Взрослым пациентам с диспептическими явлениями рекомендуется назначать неселективные НПВП в комбинации с ингибиторами протонного насоса (ИПН).
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: решение вопроса о возможности эндопротезирования сустава
- решение вопроса о возможности эндопротезирования сустава
Эндопротезирование суставов рекомендовано пациентам с ОА тазобедренных и коленных суставов с выраженным болями, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии).
Хирургическое лечение в объеме эндопротезирования коленного сустава рекомендовано пациентам с первичным или вторичным ГА III стадии по классификации Н.С. Косинской, а также, в редких случаях, при неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадиях заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-3 месяца
- 1-3 месяца
Рекомендовано полную нагрузку больным разрешать, в среднем, через 1-3 месяца после операции эндопротезирования, в зависимости от степени поражения сустава, методики и особенностей хирургического вмешательства.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецидивирующий синовит сустава
- рецидивирующий синовит сустава
Одним из показанием к госпитализации является синовит или рецидивирующий синовит.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIa
- IIIa
IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
Поскольку у пациента имеется ХНИЗ (гипертоническая болезнь) и другие заболевания, требующие диспансерного наблюдения, пациент должен быть отнесен к IIIa группе здоровья.
Приказ Минздрава России от 27 апреля 2021 г. № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"(ред. от 19.07.2024 г.)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)