Терапия - кейс 1028 — задача № 1028

Правильные ответы: биохимический анализ крови; исследование уровня натрийуретического пептида; общий анализ мочи

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСНрекомендуетсяпроведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• исследование уровня натрийуретического пептида

  Натрийуретические пептиды (BNP и NTproBNP) необходимо определять для исключения альтернативной причины одышки и оценки прогноза. Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг/мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг/мл. У больных с нормальной концентрацией натрийуретических пептидов плазмы вероятность СН низка.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСНрекомендуетсяпроведение общего (клинического) анализа мочи.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ЭКГ в покое; Эхо-КГ

• ЭКГ в покое

  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• Эхо-КГ

  Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ, риск ССО очень высокий. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 46%, 1 стадии РКО, II ФК NYHA

• ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ, риск ССО очень высокий. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 46%, 1 стадии РКО, II ФК NYHA

  У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ).
  
  Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), достижение целевых значений АД 120-140/80 мм рт. ст. – критерий контролируемой АГ, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Наличие клинических данных за застойные явления по большому кругу кровообращения (отеки нижних конечностей) и увеличение печени наряду с увеличением уровня NT-proBNP позволяют диагностировать ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (41-49%).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Диагноз сахарного диабета установлен на основании анамнестических данных о постпрандиальной гипергликемии до 9 ммоль/л.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)
  
  Целевой уровень гликированного гемоглобина у пожилого функционально независимого пациента с наличием сердечно-сосудистых заболеваний (ХСН) -менее 8,0%
  
  (2)

Правильный ответ: НbА1с = 7,6%

• НbА1с = 7,6%

  К общим принципам начала и интенсификации сахароснижающей терапии относят мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с, который осуществляется каждые 3 мес. для оценки темпов снижения НbА1с.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2–го типа

• ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2–го типа

  У пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)
  
  Дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} рекомендуютсявсем пациентам с симптомной ХСНнФВ вне зависимости от наличия или отсутствия СД и при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: валсартан-сакубитрил

• валсартан-сакубитрил

  У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема валсартана+сакубитрила** с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение СКФ менее 30мл/мин/1,73м2

• снижение СКФ менее 30мл/мин/1,73м2

  *Противопоказания к назначению **валсартана-сакубитрила**:*
  
  * ангионевротический отек в анамнезе;
  
  * ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;
  
  * беременность и грудное вскармливание;
  
  * СКФ <30 мл/мин/1,73 м2;
  
  * симптомная гипотония или САД <90 мм рт.ст;
  
  * аллергические и другие неблагоприятные реакции, связанные с приемом препарата.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: замене метопролола на карведилол или небиволол

• замене метопролола на карведилол или небиволол

  Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2,5

• 2,5

  Начальная доза небиволола 2,5 мг, максимальная терапевтическая – 10 мг /сутки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии

• гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии

  Побочные эффекты бета-адреноблокаторов:
  
  * Утомляемость, депрессия.
  * Брадикардия.
  * Блокады сердца.
  * Бронхоспазм.
  * Периферическая вазоконстрикция.
  * Постуральная гипотензия.
  * Импотенция.
  * Гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии.
  
  Кардиология. Стандарты медицинской помощи. Критерии оценки качества / Муртазин А. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 480 с. - ISBN 978-5-9704-4838-0.
  
  (1)

Правильный ответ: торасемид

• торасемид

  Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов ХСН у пациентов с признаками задержки жидкости.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Петлевые диуретики фуросемид{asterisk}{asterisk} и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида{asterisk}{asterisk}, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС.
  
  (2)

Правильный ответ: снижение массы тела

• снижение массы тела

  Терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит 0,75-1,0 кг ежедневно.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  При лечении диуретиками следует контролировать симптомы (выраженность задержки жидкости, появление признаков гипоперфузии), массу тела больного, объем выделяемой мочи, АД и наличие ортостатической гипотонии, концентрацию электролитов и креатинина в крови, появление признаков гемоконцентрации, чтобы избежать электролитных нарушений, выраженного ухудшения функции почек и дегидратации
  
  (2)