Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больная 66 лет обратилась в поликлинику

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 66 лет обратилась в поликлинику

Жалобы

На периодические боли в коленных суставах, больше справа, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, подъеме по лестнице. Ухудшение в течение 2-х месяцев, беспокоят интенсивные боли при спуске по лестнице, ощущение утренней скованности в них около получаса, треск при движениях.

Анамнез заболевания

Из анамнеза выяснено, что страдает данным заболеванием более 10 лет. Начало заболевания постепенное, изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов, больше справа, отмечалась припухлость, которая держалась в течение 2-3 дней и исчезала после уменьшения нагрузки и местного применения мази (долгит, диклофенак). В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось ощущение утренней скованности до 20 мин, отмечает «стартовые боли».

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.

* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.

* Наследственность не отягощена.

* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

Телосложение правильное, питание повышенное (рост 165 см, вес 80 кг, индекс массы тела 29,6 кг/м2), передвигается с трудом из-за болей в коленных суставах.

Кожные покровы внешне не изменены. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в мин.

Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Пульс 74 в мин, ритмичный. АД 150 и 90 мм рт.ст.

Печень расположена по краю реберной дуги, при пальпации мягко-эластичная, безболезненная. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Деформация коленных суставов, больше справа, объем активных движений в них снижен, объем пассивных движений значительно снижен в правом суставе.

Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены.

Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных суставах.

Болезненность при пальпации коленных суставов.

Отмечается варусная деформация голеней, преимущественно справа.

Результаты лабораторного метода обследования

Клинический анализ крови

Исследование\|Результат\|Единицы\|Референсные значения	Гематокрит\|43,4\|%\|39,0 - 49,0	Гемоглобин\|142\|г/л\|130—160 – мужчины + 120—140 – женщины	Эритроциты\|4,0\|млн/мкл\|4,30 - 5,70
MCV (ср, объем	85,8\|фл\|80,0 - 99,0	RDW (шир, распред,	12\|%\|11,6 - 14,8
МСН (ср, содер, НЬ в	28\|пг\|27,0 - 34,0	МСНС (ср, конц, НЬ в	35,7\|г/дл\|32,0 - 37,0
Тромбоциты\|288\|тыс/мкл\|150 - 400	Лейкоциты\|6,9\|тыс/мкп\|4,50 - 11,00	Нейтрофилы (общ,число),	60,8\|%\|48,0 - 78,0
Лимфоциты,	20\|%\|19,0 - 37,0	Моноциты,	10\|1%\|3,0-11,0
Эозинофилы,	2\|%\|1,0-5,0	Базофилы,	0\|%\|< 1,0
Нейтрофилы,	2\|тыс/мкл\|1,78 - 5,38	Лимфоциты,	2\|тыс/мкл\|1,32 - 3,57
Моноциты,	1,29\|тыс/мкл\|0,20 - 0,95	Эозинофилы,	0,14\|тыс/мкл\|0,00 - 0,70
Базофилы,	0,06\|тыс/мкл\|0,00 - 0,20	СОЭ	18\|мм/ч\|< 15

Миозит-специфические антитела

Антитела к Jo-1 не обнаружены

Результаты инструментального метода обследования

Рентгенография пораженных суставов

Рентгенограмма коленных суставов:

На рентгенограмме коленных суставов справа – признаки невыраженного кальциноза хряща, слева – нарушение конгруентности суставных поверхностей, деструкция внутреннего мыщелка большеберцовой кости, грубые краевые остеофиты.

Заключение из исходной задачи