Терапия - кейс 658 — задача № 658

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 41 год на осмотре у врача.

Жалобы

На отрыжку, изжогу, ощущение «кома» в горле при глотании, ноющие боли в эпигастральной области через 20 минут после еды.

Анамнез заболевания

На протяжение многих лет беспокоит мучительная изжога, по этому поводу регулярно принимала Ренни с незначительным эффектом, за медицинской помощью не обращалась.

Год назад больная почувствовала ухудшение в состоянии. Сначала появился привкус кислого во рту, тошнота, отрыжка, тяжесть в эпигастрии, затем к ним присоединились давящие боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, боли в горле. По совету знакомых посетила оториноларинголога, при осмотре патологических изменений в носоглотке, гортани не было выявлено и рекомендована консультация гастроэнтеролога. По поводу данных жалоб обратилась в поликлинику к гастроэнтерологу, пациентке была проведена ЭГДС по результатам, которой выявлена недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит. Больной был назначен прием Омепразола 20 мг 2 раза в день, Маалокса 1 пакетик 3 раза в день, Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день, с положительным эффектом. После улучшения состояния пациентка перестала принимать вышеперечисленные препараты.

Спустя 2 месяца появилось чувство «кома» в горле при глотании, затрудненное прохождение пищи по пищеводу, ноющие боли в эпигастрии после еды. Пациентка повторно обратилась к гастроэнтерологу.

Анамнез жизни

Родилась в 1978, в г. Москве. Росла и развивалась соответственно возрасту

Образование высшее медицинское. В настоящее время работает врачом акушером-гинекологом. Питается не регулярно, преимущественно 2 раза в день. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность: у отца язвенная болезнь.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет 3-5 дней, умеренные. Беременностей – 2, роды – 2.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост 165 см, вес 66кг. ИМТ=24,2 кг/м2. Кожные покровы чистые. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии легких – ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Результаты инструментальных методов обследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Осмотр в белом свете. Слизистая оболочка пищевода светло-розового цвета, в нижне-грудном отделе с минимальным отеком. В шейном отделе пищевода, на расстоянии около 17 см от резцов, по левой стенке, визуализируется очаг эктопированного железистого эпителия до 0,4 см в диаметре, с регулярным капиллярным рисунком. Граница плоского и железистого эпителия располагается на расстоянии 39 см от резцов, высокоамплитудная. Проекция пищеводного отверстия диафрагмы визуализирована на 40 см. Розетка кардии эластичная, смыкается не полностью. При осмотре кардии в инверсии складки желудка охватывают эндоскоп неплотно. В желудке небольшое количество пенистой жидкости и слизи, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая в области тела желудка, в антральном отделе желудка очагово неинтенсивно гиперемирована. Складки большой кривизны мягкие, подвижные, при инсуфляции воздуха расправляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Кольцо привратника эластичное. Луковица 12п.к. правильной формы, слизистая оболочка ее розовая, бархатистая. В постбульбарном отделе 12п.к. слизистая оболочка розовая, Фатеров сосочек визуально не изменен.

Гелевый экспресс-тест BIOHIT HealthCare - диагностика инфекции Helicobacter Pylori - отрицательный.

*Заключение*:

Эндоскопическая картина минимального рефлюкс-эзофагита (М ст.) на фоне недостаточности функции розетки кардии, поверхностного Нр-негативного гастрита. В шейном отделе пищевода картина соответствует эктопии (врожденной гетеротопии) железистого эпителия.

Внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия

По данным 24-часовой рН-метрии пищевода регистрируются единичные снижения рН-метрической кривой до кислых показателей (рН менее 4), которые обусловлены рН принимаемой пищи продолжительностью до 5 минут. В ночное время показатели в пределах нормальных показателей. Индекс Demeester в норме.

По данным 24-часовой импедансометрии зарегистрировано 10 жидких рефлюксов, из них 1 кислый и 16 слабокислых рефлюксов, 2 слабощелочных. 34 смешанных рефлюкса: из них 1 кислый и 33 слабокислых. 35 рефлюксов, преимущественно смешанного характера, достигают уровня 17 см над краем НПС.

По данным 24-х часовой рН-метрии желудка (тело, кардиальный отдел) отмечается гипоацидность. Оценить буферное действие пищи и время консумции желудка после приема пищи не представляется возможным.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: контуры четкие, ровные. Размер нормальный, левая доля 55 х 68 мм (по средней линии живота, норма до 60 х 100), правая доля 99 х 137 мм (по среднеключичной линии, норма до 125 х 145). Эхогенность незначительно повышенная. Эхоструктура умеренно диффузно-неоднородная. Сосудистый рисунок: не изменен. Печеночные вены обычного диаметра, 9-10 мм. Очаговые изменения не выявлены.

Желчный пузырь: размер обычный, 72 х 17 мм; форма не изменена. Толщина стенки не увеличена, 2,9 мм. Эхогенность стенки повышенная, эхоструктура однородная. Пристеночные образования не выявлены. Содержимое однородное.

Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Гепатикохоледох: не расширен, лоцируется фрагментарно.

Поджелудочная железа: контуры нечеткие. Размеры нормальные; головка 25 мм; тело 14 мм; хвост 26 мм. Эхогенность умеренно повышенная, эхоструктура однородная. Главный панкреатический проток не расширен.

Портальная вена – диаметр не изменен, 11 мм (норма до 13 мм).

Селезеночная вена – диаметр не изменен, в области тела поджелудочной железы 5 мм (норма до 8 мм).

Селезенка: размеры нормальные, 84 х 37 мм; эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Правая почка: положение типичное. Контуры четкие ровные. Размер обычный, 109 х 44 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 17 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Синус – эхогенность повышенная. Полостная система не расширена. Очаговые изменения отсутствуют.

Левая почка: положение типичное. Контуры четкие ровные. Размер обычный, 105 х 50 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 15 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Синус – эхогенность повышенная. Полостная система не расширена. Очаговые изменения отсутствуют.

*Заключение:*

УЗ признаки незначительно выраженных диффузных изменений печени; умеренно выраженных диффузных изменений поджелудочной железы (по типу липоматоза).

КТ органов брюшной полости

Выполнено исследование: компьютерная томография органов брюшной
полости, забрюшинного пространства, малого таза с внутривенным
контрастным усилением (ультравист-370, 100 мл, болюсно — со
скоростью 2,5 мл в секунду) в две фазы: артериально-паренхиматозную,
венозную с толщиной среза 2,5 мм и шагом 2,5 мм. Предварительно
выполнено нативное исследование с толщиной среза 5 мм и шагом 5 мм. Выполнены реконструкции в «мягкотканном» и «костном» режиме с
толщиной 1,25 мм, реформации в трех плоскостях и моделирование в объеме.

При исследовании в «мягкотканном» электронном окне определяется:
контуры печени ровные, четкие. Край не закруглен. Печень в размерах не увеличена. Плотность паренхимы равномерна (в среднем +65 HU до
введения контрастного вещества), локальных участков снижения либо
повышения плотности не наблюдается. Сосуды системы воротной вены не расширены: воротная вена шириной 14 мм, селезеночная вена 7 мм, верхняя брыжеечная вена 11 мм. Желчный пузырь грушевидной формы, размерами
45х25 мм Общий желчный проток шириной 7 мм. Внутрипеченочные
желчные протоки не расширены.

Поджелудочная железа с фестончатыми краями, обычного дольчатого
строения, в размерах не увеличена. Отека парапанкреатической жировой клетчатки не наблюдается. Селезенка размерами 100х65 мм на аксиальном
срезе. Надпочечники не утолщены, не деформированы с обеих сторон. Конкрементов не определяется. Мочевой пузырь обычной формы, стенка не деформирована. Увеличенных, патологически измененных лимфатических узлов не определяется. В теле матки визуализируется единичный кальцинат
(до 12 мм).

В «костном» окне деструктивных изменений, склеротических очагов не
выявлено.

*Заключение*: без патологии

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии