Терапия - кейс 558 — задача № 558
Женщина, 68 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 68 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту
Жалобы
На ощущение «тяжести» в области сердца, возникающее при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице более 2 пролетов и проходящее после 5-минутного отдыха.
Анамнез заболевания
Ощущение «тяжести» в области сердца появилось полгода назад, к врачу не обращалась, не обследовалась. Около 15 лет отмечает подъемы АД максимально до 175/105 мм рт.ст., в поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз Гипертоническая болезнь, назначено лечение, однако, пациентка постоянную антигипертензивную терапию не принимала, при подъемах АД использует капотен под язык.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна, при перкуссии – звук ясный, легочный. При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 в 1 мин, АД 175/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, пальпируется по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом поколачивания – отрицательный. Дизурии нет.
Результаты инструментальных методов обследования
Предтестовая вероятность ИБС (ПТВ)
ПТВ ИБС 16 %
Оценка абсолютного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE
7 %
Результаты лабораторных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 135 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63 % (N≥54), нарушение диастолической функции по 1- типу (нарушение релаксации). Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (≤3,8), объем 40 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.
*Заключение:* Зон нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Сократительная функция миокарда левого желудочка не нарушена. Фракция выброса ЛЖ 63 %. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая функция левого желудочка нарушена по типу нарушения релаксации. Дилатации полостей сердца не выявлено. Уплотнение стенок аорты.
Нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)
Исходно: ЧСС 84 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет. Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 100 в 1 мин, АД 170/100 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 2 минуты: ЧСС 120 в 1 мин, АД 190/105 мм рт. ст. На ЭКГ горизонтальная депрессия ST до 2 мм в отведениях V3–V6. Нарушения локальной сократимости всех апикальных сегментов левого желудочка. Боли в области сердца на пике нагрузки.
*Заключение:* проба положительная по клиническим, ЭКГ- и ЭхоКГ-критериям , ХКН соответствует II функциональному классу (ФК), высокий риск развития неблагоприятных коронарных событий в течение года.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,1 | Муж: 4,0–5,1 + Жен: 3,7–4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 135 | Муж: 130–160 + Жен: 120–140 |
| Цветовой показатель | 0,99 | 0,85–1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | 3 | 2–10 |
| Тромбоциты, ×109/л | 220 | 180–320 |
| Лейкоциты, ×109/л | 4,9 | 4–9 |
| Базофилы, % | 1 | 0–1 |
| Эозинофилы, % | 4 | 0–5 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 | 1–6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 61 | 45–70 |
| Лимфоциты, % | 22 | 18–40 |
| Моноциты, % | 8 | 2–9 |
| СОЭ, мм/ч 7 | Муж: 1–10 + Жен: 2–15 |
Определение уровня креатинина в крови
Креатинин 72 мкмоль/л (N<118) CKD-EPI: 74 мл/мин/1,73кв.м
Исследование липидного спектра крови
Общий ХС 6,1 ммоль/л (N<5,0)
ХС ЛПНП 5,2 ммоль/л (N<3,0)
ХС ЛПВП 0,8 ммоль/л (N>1,0)
Триглицериды 2,6 ммоль/л (N<1,7)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стенокардия II ФК
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: расчетную предтестовую вероятность (ПТВ)
- расчетную предтестовую вероятность (ПТВ)
Оценка предтестовой вероятности (ПТВ) рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС при первичном обращении к врачу для определения вероятности наличия ИБС. После оценки симптомов на первом визите врач определяет расчетную ПТВ ИБС. ПТВ - показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола
ПТВ ИБС считается очень низкой при значении <5% В этом случае диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования. ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС. ПТВ ИБС 5–15% в целом обеспечивает хороший прогноз, но при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного специфического обследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трансторакальное эхокардиографическое исследование; нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ); регистрация ЭКГ в 12 отведениях
- трансторакальное эхокардиографическое исследование
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)
У пациентки ПТВ ИБС – 16%, при ПТВ >15% наиболее эффективно проведение визуализирующих тестов.
Один из неинвазивных методов визуализирующих стресс-методов - ЭхоКГ с физической нагрузкой, или с ЧПЭС, или с фармакологической нагрузкой рекомендуется в качестве первого специфического метода для диагностики ИБС у пациентов с более высокой ПТВ ИБС (>15%)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
(2) - регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация 12-канальной ЭКГ в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое, а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование липидного спектра крови; определение уровня креатинина в крови; клинический анализ крови
- исследование липидного спектра крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - определение уровня креатинина в крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холестерина не липопротеидов высокой плотности
- холестерина не липопротеидов высокой плотности
У пациентки уровень ТГ 2,6 ммоль/л (N<1,7). Дислипопротеидемия - нарушение соотношения основных классов липидов в плазме - ведущий ФР атеросклероза. Проатерогенными считаются липопротеиды низкой плотности и очень низкой плотности, тогда как липопротеиды высокой плотности являются антиатерогенным фактором. В силу того, что прямое измерение ХcЛНП имеет ограничения, особенно при метаболическом синдроме, сахарном диабете, гипертриглицеридемии, целесообразно использовать показатель Хс не-ЛВП, который у этой категории пациентов имеет более высокий уровень прогностической значимости, по сравнению с ЛНП, и может быть вторичной целью терапии. Уровень Хс не-ЛВП рассчитывается по формуле: Хс не-ЛВП= ОХС - ЛВП. Целевые уровни Хс не-ЛВП составляют <2,2 и <2,6 ммоль/л для лиц с очень высоким и высоким риском, соответственно плотности - неблагоприятный прогностический фактор
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стенокардия II ФК
- стенокардия II ФК
Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) устанавливается на основании:
1.) Совокупности жалоб (клиника стенокардии – стабильной или нестабильной),
2.) Данных анамнеза (наличие факторов сердечно-сосудистого риска, приводящих к развититю атеросклероза),
3.) Выявления с помощью диагностических методов обследования (нагрузочных и визуализирующих тестов) скрытой коронарной недостаточности на вероятного коронарного атеросклероза (ишемии миокарда).
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
1) боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже - в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
2) вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III; 2; IV
- III; 2; IV
Фоновое заболевание – это заболевание, которое имеет существенное значение в возникновении и развитии основного заболевания и его осложнений.
Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: руководство для врачей / С. Г. Горохова. - 6-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024.
(1)
Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней. К ассоциированным клиническим состояниям относятся: ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда
АГ 2-й степени: САД 160–179 мм рт. ст., ДАД 100–109 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метапролол и лизиноприл
- метапролол и лизиноприл
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов - не-ДГП-БКК: верапамил** или дилтиазем).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Пациентам с АГ и ИБС рекомендуется применять препараты с документально подтвержденными благоприятными эффектами при ИБС, такие как ИАПФ (БРА, если они не переносятся) и ББ
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту
- ацетилсалициловую кислоту
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК)** в дозе 75–100 мг в сутки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
- ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
При всех формах ИБС терапию статинами нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней общего холестерина (ОХС) и ХС ЛНП (в отсутствие прямых противопоказаний).
Все пациенты с хронической ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, поэтому для профилактики ССО им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии.
Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50–60
- 50–60
При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55—60 уд/мин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устранение модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений
- устранение модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений
Основой консервативного лечения стабильной ИБС являются устранение модифицируемых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)