Терапия - кейс 45 — задача № 45
Больной С. 32 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной С. 32 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на учащённое сердцебиение, чувство нехватки воздуха. Отмечает периодические «перебои» в работе сердца без видимых причин, купирующиеся самостоятельно
Анамнез заболевания
* впервые ощущения сердцебиения в покое возникли около 1 года назад, появлялись реже 1 раза в месяц, купировались самостоятельно
* в течение текущего месяца эпизоды нарушения ритма участились, стали сопровождаться чувством нехватки воздуха, одышкой, снижением артериального давления
* самостоятельно принимал антиаритмические препараты (анаприлин), за медицинской помощью не обращался.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Наследственность по сердечно-сосудистой патологии: у матери постоянная форма фибрилляции предсердий.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы обычной окраски, влажности, чистые. Температура теля 36,5ºС. Грудная клетка нормостеническая, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации безболезненна, эластична. При сравнительной перкуссии над всеми полями выявляется ясный лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок локализован в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – во II межреберье. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются. ЧСС 146 уд/мин. Пульс низкого наполнения, ритмичный, 146 в минуту, дефицит пульса – 0. АД 105/70 мм рт. ст. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Размеры печени по Курлову 10×8×7 см. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не пальпируется. Периферических отёков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Показатель | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 |
| 132,0 | Гематокрит | 35,0 - 47,0 |
| 48,7 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 |
| 5,2 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 |
| 4,48 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 |
| 280,0 | Ср.объем эритроцита | 80,0 - 97,0 |
| 93,2 | Ср.содерж.гемоглобина | 28,0 - 35,0 |
| 31,2 | Ср.конц.гемоглобина | 330 – 360 |
| 320 | Инд.распр.эр-товкоэф.вар. | 11,50 - 14,50 |
| 12,30 | Средний объем тромбоцита | 7,40 - 10,40 |
| 7,50 | Тромбоцитокрит | 0,150 - 0,400 |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | |
| 2,66 | Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 |
| 0,32 | Гранулоциты абс. | 1,20 - 7,00 |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | |
| 3,29 | Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 |
| 0,22 | Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 |
| 0,02 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 |
| 46,1 | Моноциты | 2,0 - 10,0 |
| 8,8 | Гранулоциты | 42,00 - 80,00 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | |
| 55,90 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 |
| 4,1 | Базофилы | 0,0 - 1,0 |
| 0,6 | СОЭ | 2 – 20 |
| 8 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Показатель | Общий белок, г/л | 64 - 82 |
| 74,2 | Альбумин, г/л | 32 - 48 |
| 38,5 | Мочевина, ммоль/л | 2,5 - 6,4 |
| 4,8 | Креатининмкмоль/л | 53 - 115 |
| 86 | Билирубин общий, мкмоль/л | 3,0 - 17,0 |
| 12 | Билирубин прямой, мкмоль/л | 0,0 - 3,0 |
| 2,7 | АЛТ, Ед/л | до 40,0 |
| 36,0 | АСТЕд/л | до 37,0 |
| 24,0 | Щелочная фосфатаза | 50,0 - 136,0 |
| 93,8 | Натрий, ммоль/л | 136 – 146 |
| 142 | Калий, ммоль/л | 3,5 – 5,5 |
| 4,8 | Альфа-Амилаза, Ед/л | 25,0 - 115,0 |
| 47,2 | === |
Определение маркеров повреждения миокарда (КФК-МВ, тропонины I и T)
КФК-МВ – 18 МЕ/л, тропониновый тест – отрицательный
Результаты инструментальных методов обследования
Суточное мониторирование ЭКГ
*Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ*
*Исследование: Регистрация ЭКГ в трех грудных отведениях*
Возраст: 32{nbsp}{nbsp}{nbsp}{nbsp}{nbsp}Пол: Муж.{nbsp}{nbsp}{nbsp}{nbsp}{nbsp}Рост, см: 168{nbsp}{nbsp}{nbsp}{nbsp}{nbsp}Вес, кг: 78{nbsp}{nbsp}{nbsp}{nbsp}{nbsp}Продолжительность: 21:52:32
*Основные результаты регистрации ЭКГ*
| === | Всего комплексов: 101934 | Артефактов: Нет | |
| *Желудочковые аритмии* | *Наджелудочковые аритмии* | ||
| Всего: | 24 (< 1%) | Всего: | |
| 2991 (3%) | Экстрасистолы: | 24 | Экстрасистолы: |
| 635 | Куплеты: | - | Куплеты: |
| 94 | Пробежки тахикардии: | - | Пробежки тахикардии: |
| 63 | Комплексов в пробежках: | - | Комплексов в пробежках: |
| 2199 | Наибольшая пробежка: | - | Наибольшая пробежка: |
| 720 компл. (12:22:21) с ЧСС 144 уд/мин | |||
| *Желудочковые аллоритмии* | *Наджелудочковые аллоритмии* | Эпизоды бигеминии: | |
| - | Эпизоды бигеминии: | 104 | Эпизоды тригеминии |
| - | Эпизоды тригеминии | 73 | Всего пауз: 1853 |
| Максимальная пауза: 3032 мс (6:00:59) | ЧСС (за сутки/днем/ночью): | 87/84/75 уд/мин | Максимальная ЧСС: |
| 152 уд/мин (13:55) | Циркадный индекс: | 1,19 (15%) | Минимальная ЧСС: |
| 85 уд/мин (0:25) | === |
{nbsp}
*Заключение:*
Мониторирование проводилось 22.01.2018-23.01.2018, длительностью 21 ч 52 мин в амбулаторных условиях. Во время проведения исследования лекарственные препараты не принимались. Дневник пациента предоставлен.
Среднесуточные значения ЧСС составили 87/84/75 уд/мин сутки/день/ночь соответственно.
За время исследования отмечались максимальные значения ЧСС 152 уд/мин (13:55) в покое, минимальные – 85 уд/мин (0:25) во время сна.
За время мониторирования регистрировался синусовый ритм и следующие нарушения ритма:
1) мономорфные желудочковые экстрасистолы – 24 шт. +
2) наджелудочковые экстрасистолы – 634, куплетов – 94, пробежек наджелудочковой тахикардии – 63, общая продолжительность 9 мин 46 сек (наибольшая – 5 мин 18 сек с ЧСС 144 уд/мин), эпизодов бигемении 104, тригеминии – 73.
Ишемических изменений сегмента ST за время исследования не зарегистрировано.
Электрокардиография
*Заключение*: синусовый ритм, ЧСС 146 уд./мин., электрическая ось вертикальная, PQ=0,18, QRS=0,08, QT=0,44. Признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови является обязательным методом обследования всех пациента с наджелудочковой тахикардией для оценки всех видов метаболизма и водно-электролитного баланса
Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. N 711н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при наджелудочковой тахикардии"
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год - общий анализ крови
* при первичном обращении за медицинской помощью нужно провести полное клиническое обследование для более полной оценки состояния здоровья пациента и выявления заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами;
* общий анализ крови является обязательным методом обследования пациента с наджелудочковой тахикардией для выявления признаков анемии как одной из причин тахикардии
Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. N 711н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при наджелудочковой тахикардии"
Клинические рекомендации. Наджелудочковые тахикардии. Министерство здравоохранения РФ. 2017
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное мониторирование ЭКГ; электрокардиография
- суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) позволяет зарегистрировать и дифференцировать относительно редкие формы НЖНРС, не регистрируемые при проведении стандартной ЭКГ, а также оценить частотные характеристики основного ритма сердца и наличие преходящих нарушений проводимости импульсов по АВ-узлу и системе Гиса-Пуркинье, что имеет значение для принятия решения о выборе оптимальной антиаритмической терапии
Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. N 711н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при наджелудочковой тахикардии"
Клинические рекомендации. Наджелудочковые тахикардии. Министерство здравоохранения РФ. 2017
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год - электрокардиография
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет диагностики наджелудочковых нарушений ритма
Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. N 711н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при наджелудочковой тахикардии"
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
* на основании данных анамнеза: периодические ощущения учащённого сердцебиения;
* на основании ЭКГ-признаков: наличие деформированных зубцов Р, связанных с комплексом QRS, ЧСС более 140 уд/мин;
* на основании результатов суточного мониторирования ЭКГ: эпизоды наджелудочковой тахикардии длительностью до нескольких минут, купирующиеся самостоятельно
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частота сердечных сокращений 140 – 250 уд/мин, деформированный зубец Р, обычная форма и длительность QRS
- частота сердечных сокращений 140 – 250 уд/мин, деформированный зубец Р, обычная форма и длительность QRS
Наиболее характерными электрокардиографическими признаками предсердной пароксизмальной тахикардии являются:
1) внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 - 250 R в минуту при сохранении правильного ритма;
2) наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS' сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р.
3) нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения);
4) в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени (удлинение интервала P—QR) более 0,02 с или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS' (непостоянные признаки).
Мурашко В. В., Струтынский А. В. Электрокардиография: Учеб. пособие. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «МЕДПресс»; –Элиста.: АПП «Джангар», 1998. – 313 с.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возбудимости
- возбудимости
В основе пароксизмальной наджелудочковой тахикардии лежит нарушение процесса возбудимости миокарда
Клинические рекомендации. Наджелудочковые тахикардии. Министерство здравоохранения РФ. 2017
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вагусных приемов
- вагусных приемов
Проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса
Клинические рекомендации. Наджелудочковые тахикардии. Министерство здравоохранения РФ. 2017
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аденозин, верапамил
- аденозин, верапамил
При неэффективности «вагусных» проб для купирования пароксизмальных наджелудочковых аритмий рекомендовано использование аденозина (АТФ) или верапамила внутривенно
Клинические рекомендации. Наджелудочковые тахикардии. Министерство здравоохранения РФ. 2017
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чреспищеводной электрокардиостимуляции
- чреспищеводной электрокардиостимуляции
При регистрации на стандартной ЭКГ недиференцированной НЖТ с отсутствием чётко различимых зубцов Р для дифференциальной диагностики аритмий рекомендовано
проведение «вагусных» проб (например, пробы Вальсальва), а при необходимости – запись чреспищеводной электрограммы предсердий.
Клинические рекомендации. Наджелудочковые тахикардии. Министерство здравоохранения РФ. 2017
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: купирование пароксизма с дальнейшим амбулаторным наблюдением пациента у кардиолога
- купирование пароксизма с дальнейшим амбулаторным наблюдением пациента у кардиолога
Больные с наджелудочковыми нарушениями ритма сердца, которым проводится профилактическая антиаритмическая терапия, должны
пожизненно наблюдаться у врача-кардиолога с периодичностью визитов к врачу не реже 2 раз в год, и дополнительно при ухудшении
состояния.
Клинические рекомендации. Наджелудочковые тахикардии. Министерство здравоохранения РФ. 2017
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возвратная волна возбуждения (re-entry)
- возвратная волна возбуждения (re-entry)
В настоящее время выделяют два основных механизма пароксизмальных тахикардий: 1) механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry); 2) повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца – эктопических центров II и IIIпорядка (более редкий механизм).
Мурашко В. В., Струтынский А. В. Электрокардиография: Учеб.пособие. – 10-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «МЕДПресс»; 2011. – 320 с
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не реже двух раз в год
- не реже двух раз в год
Больные с наджелудочковыми нарушениями ритма сердца, которым
проводится профилактическая антиаритмическая терапия должны
пожизненно наблюдаться у врача-кардиолога с периодичностью визитов к врачу не реже 2 раз в год, и дополнительно при ухудшении
состояния.
Клинические рекомендации. Наджелудочковые тахикардии. Министерство здравоохранения РФ. 2017
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию не реже 1 раза в год
- электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию не реже 1 раза в год
При плановых амбулаторных визитах к врачу рекомендованное обследование больных НЖНРС должно включать в себя проведение ЭКГ в 12 отведениях, а также контроль общего и биохимического анализов крови. Кроме того, этим больным рекомендовано проведение суточного/многосуточного мониторирования ЭКГ, ЭХОКГ, а также проведение анализа крови на гормоны щитовидной железы не реже 1 раза в год.
Клинические рекомендации. Наджелудочковые тахикардии. Министерство здравоохранения РФ. 2017
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых», 2016 год
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)