Пульмонология - кейс 30 — задача № 30
Больная В. 33 лет обратилась в поликлинику к участковому врачу-терапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная В. 33 лет обратилась в поликлинику к участковому врачу-терапевту
Жалобы
на приступообразный кашель с небольшим количеством светлой мокроты, «заложенность» в грудной клетке, потливость, общую слабость
Анамнез заболевания
с детского возраста страдает хроническим тонзиллитом. В течение последних двух лет после респираторных инфекций длительно беспокоил приступообразный сухой кашель. По данному поводу обследование не проводилось. Три месяца назад после переохлаждения перенесла двустороннюю пневмонию, проводилась антибактериальная терапия, с положительным эффектом. После лечения сохранялся приступообразный сухой кашель. Самостоятельно принимала противокашлевые препараты без отчетливого эффекта. Кроме того, стала отмечать постепенное учащение и усиление приступов кашля, появление небольшого количества светлой мокроты. Настоящее ухудшение в течение последних двух недель, когда после участия в двухдневной ревизии библиотеки стали беспокоить ежедневные приступы кашля в дневное время, однократно возник эпизод кашля ночью, появились ощущение «заложенности» в грудной клетке, потливость, общая слабость.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась соответственно возрасту.
• Наследственность: отец страдает ревматоидным артритом, у матери бронхиальная астма; у сестры аллергия на шерсть кошек; дочь – практически здорова.
• Аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость: пищевая аллергия (при употреблении в пищу цитрусовых – отек Квинке); лекарственную непереносимость отрицает.
• Профессиональный анамнез: работает библиотекарем в течение 10 лет.
• Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,5° С. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. ИМТ 36,8 кг/м2. Носовое дыхание не затруднено. Небные миндалины увеличены в размерах, не гиперемированы, видны беловатые образования в лакунах миндалин. ЧД 18 в мин. SpO2 96% при дыхании атмосферным воздухом. При перкуссии легких ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, выслушиваются сухие свистящие над всеми легочными полями. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 86 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мокроты
Характер - слизистый; +
консистенция - вязкая; +
лейкоциты – 5-7 в п/зр., +
эритроциты - нет; +
альвеолярные макрофаги – немного; +
эозинофилы – сплошь покрывают поля зрения; +
спирали Куршмана – 2 в преп.; +
эпителий плоский - немного; +
БК - не найдены.
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Результат | Нормы |
| Единицы измерения | Гемоглобин | 142,0 | 130,0 - 160,0 |
| г/л | Гематокрит | 39,7 | 35,0 - 47,0 |
| % | Лейкоциты | 8,2 | 4,0 - 9,0 |
| х109/л | Эритроциты | 4,45 | 4,00 - 5,70 |
| х1012/л | Тромбоциты | 189,0 | 150,0 - 320,0 |
| х109/л | Лимфоциты | 29,5 | 17,0 - 48,0 |
| % | Моноциты | 7,2 | 2,0 - 10,0 |
| % | Нейтрофилы | 62,3 | 48,0 - 78,0 |
| % | Эозинофилы | 7,8 | 0,0 - 5,0 |
| % | Базофилы | 1,0 | 0,0 - 1,0 |
| % | СОЭ | 19 | 2 - 20 |
| мм/ч | === |
Анализ крови на уровень гликозилированного гемоглобина
HbA1c 4,6%
Результаты обследования
Общий IgE
344 МЕ/мл (норма до 100 МЕ/мл).
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
Свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены.
Спирография с фармакологической пробой
| === | *Исходные показатели* | *После бронхолитика* | *Абсолютные величины* | *% к норме* |
| *Абсолютные величины* | *% к норме* | ЖЕЛ | 3,97 л | 93% |
| ФЖЕЛ | 2,51 л | 90% | ||
| 2,78 | 104% | ОФВ1 | 1,27 л | 65% |
| 1,50 | 78% | ОФВ1/ФЖЕЛ | 73% | |
| 74% | === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, кашлевая форма, среднетяжелого течения, в стадии обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинического анализа крови; общего анализа мокроты
- клинического анализа крови
Проведение клинического анализа крови необходимо для определения уровня эозинофилов крови, острофазовых показателей (лейкоцитов, СОЭ). У пациентки эозинофилия периферической крови 7,8% (системная аллергическая реакция), также ускорение СОЭ (обострение заболевания).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1) - общего анализа мокроты
Общий анализ мокроты позволяет оценить характер и выраженность воспалительного процесса в дыхательных путях. Большое количество эозинофилов, наличие спиралей Куршмана говорят в пользу местного аллергического эозинофильного воспаления в дыхательных путях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общего IgE
- общего IgE
Повышение уровня общего IgE сыворотки свидетельствует о системной аллергической реакции организма.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы», 2016 (раздел «Определение, принципы диагностики у взрослых и детей», подраздел «Диагностика БА у взрослых», стр. 16, также приложение В, стр. 73)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирография с фармакологической пробой; рентгенография органов грудной клетки
- спирография с фармакологической пробой
Спирография с фармакологической пробой проводится для выявления обструкции и оценки ее обратимости. У данной пациентки выявлена умеренные обструктивные нарушения, положительная проба с бронхолитиком (прирост по ОФВ1 270 мл, КБД 13 %).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Рентгенографию ОГК проводят с целью исключения другой патологии, которая может сопровождаться синдромом бронхообструкции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, кашлевая форма, среднетяжелого течения, в стадии обострения
- Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, кашлевая форма, среднетяжелого течения, в стадии обострения
Диагноз бронхиальной астмы (БА) поставлен на основании следующих основных диагностических критериев: наличие приступообразного кашля (эквивалент приступов удушья), обнаружение эозинофилов в мокроте, наличие обратимой бронхиальной обструкции (по данным ФВД), отсутствие других заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом. Дополнительными критериями диагностики являются: клинико-аллергологический анамнез (при употреблении в пищу цитрусовых – отек Квинке), повышение общего IgE, эозинофилия крови. Ухудшение клинической картины после респираторных инфекций, пневмонии, а также отягощенный аллергоанамнез позволяют говорить об инфекционно-аллергическом патогенетическом варианте БА. Доминирование в клинической картине эквивалентов приступов удушья – приступообразного кашля – свидетельствует о кашлевой форме БА. Учитывая клиническую картину заболевания, а также значение ОФВ1 (65%) у больной отмечается среднетяжелое течение БА. Развернутая клиническая и лабораторно-инструментальная картина заболевания говорит об обострении БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОФВ1
- ОФВ1
У данной пациентки ОФВ 1 равно 65% от нормы, что соответствует средней степени тяжести БА. Для этой степени характерно ОФВ1 60—80% от должного.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генетическую предрасположенность
- генетическую предрасположенность
Генетическая предрасположенность является одним из внутренних факторов риска развития БА. Мать пациентки страдает БА, а у сестры - аллергия на шерсть кошек.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронический тонзиллит и ожирение II степени
- хронический тонзиллит и ожирение II степени
Диагноз хронического тонзиллита поставлен на основании анамнеза, а также данных объективного осмотра (небные миндалины увеличены в размерах, не гиперемированы, видны беловатые образования в лакунах миндалин).
Стрептококковый тонзиллофарингит – диагностика, лечение и профилактика постстрептококковых заболеваний. Методические рекомендации. Москва, 2011 (глава «Диагностика и дифференциальная диагностика», стр.9)
ИМТ, равный 36,8 кг/м2, соответствует ожирение II степени.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ожирение, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низких доз ИГКС/длительнодействующих β2–агонистов
- низких доз ИГКС/длительнодействующих β2–агонистов
Диагноз БА среднетяжелого течения поставлен впервые, рекомендовано начать лечение низкими дозами ИГКС/ДДБА (3 ступень лечения БА).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Базисная терапия соответствует 3 ступени лечения БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антилейкотриеновых
- антилейкотриеновых
С учетом коморбидности у данной пациентки (ожирение II степени) в случае недостижения контроля БА возможно рассмотрение вопроса о назначении антагонистов лейкотриеновых рецепторов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смену рода деятельности, снижение массы тела
- смену рода деятельности, снижение массы тела
Постоянный контакт с пылевыми аллергенами (в библиотеке) будет провоцировать развитие обострений БА и способствовать прогрессированию болезни. Пациентке необходимо минимизировать контакт с аллергенами.
Ожирение усугубляет течение и ухудшает контроль БА, поэтому необходимо проведение мероприятий по снижению массы тела: коррекция питания, режима физической активности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: направление на амбулаторное наблюдение к пульмонологу
- направление на амбулаторное наблюдение к пульмонологу
Пациентке необходимо встать на учет к пульмонологу для дальнейшего наблюдения, а также получения необходимых лекарств (все пациенты с диагнозом БА входят в категорию граждан, имеющих льготное обеспечение лекарственными препаратами).
Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-5780-1.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)