Терапия - кейс 988 — задача № 988

На приеме пациентка 21 года.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме пациентка 21 года.

Жалобы

на

* слабость, плохой аппетит,
* похудание,
* головокружение.

Анамнез заболевания

* Пациентка затрудняется сказать, когда появилась слабость, снизился аппетит.
* В течение последнего месяца похудела на 4 кг, появилось головокружение, особенно выраженное при перемене положения тела.
* 2 месяца назад обращалась к врачу-психиатру с жалобами на плохое настроение, был назначен антидепрессант агомелатин 25 мг в сутки. В связи с отсутствием положительного эффекта самостоятельно отменила лечение 3 недели назад.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.
* Является студенткой.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Менструации регулярные, средней обильности, безболезненные.
* Наследственность: у матери аутоиммунный тиреоидит, принимает левотироксин натрия около 10 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Сниженного питания, рост – 172 см, масса тела – 56 кг, индекс массы тела – 18,7 кг/м2, температура тела – 36,4°C. Кожные покровы оттенка легкого загара, влажные, кожные складки и слизистая оболочка полости рта гиперпигментированы, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. Лобковое оволосение по женскому типу, скудное. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 72 в минуту. АД – 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации не увеличена, безболезненная, узловые образования не пальпируются, подвижная при глотании.

Результаты обследования

Кортизол

Кортизол – 110 нмоль/л (норма 140-560 нмоль/л).

Адренокортикотропный гормон

Адренокортикотропный гормон – 120 пг/мл (менее 46 пг/мл).

С-пептид

С-пептид – 320 пмоль/л (норма 260-1730 пмоль/л).

Результаты обследования

Результаты дополнительных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель	Результат
Нормы	Эритроциты (RBC), *1012/л	4,8
м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5	Гемоглобин (Hb), г/л	136
м. 130-160 + ж. 120-140	Гематокрит (HCT),%	42
м. 39-49 + ж. 35-45	Цветовой показатель (ЦП)	0,94
0,8-1,0	Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	84
80-100	Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	28
26-34	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	36,3
32,0-37,0	Ретикулоциты (RET), ‰	10
2-12	Тромбоциты (PLT), *109/л	210
180-320	Лейкоциты (WBC), *109/л	3,8
4-9	Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %
4	1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %
46	47-72	Эозинофилы, %
7	1-5	Базофилы, %
0	0-1	Лимфоциты, %
41	19-37	Моноциты, %
2	2-10	СОЭ, мм/ч
12	м. 2-10 + ж. 2-15	===

Биохимический анализ крови

===	Показатель	Результат
Нормы	Общий белок, г/л	71,1
66,0-83,0	Билирубин, мкмоль/л	8,7
5,0-21,0	Мочевина, ммоль/л	42
2,5-6,4	Общий холестерин, ммоль/л	6,1
0,0-5,3	Креатинин, мкмоль/л	74
58,0-96,0	АСТ, Ед/л	10,5
0,0-34,0	АЛТ, Ед/л	5,9
0,0-31,0	Глюкоза, ммоль/л	3,4
3,5-6,1	Калий, ммоль/л	5,5
3,5-5,1	Натрий, ммоль/л	131
132-146	Хлор, ммоль/л	100
101-110	===

Результаты обследования

Антитела к 21-гидроксилазе

Антитела к 21-гидроксилазе – 1:40 (норма менее 1:10).

Заключение из исходной задачи