Кардиология - кейс 376 — задача № 376
Мужчина 66 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 66 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на эпизоды повышения АД до 180/100 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
В течение 7 лет пациента беспокоят боли в области сердца без четкой связи с нагрузками, длительностью до 10 мин, купирующиеся после использования капель Вотчала. Год назад выполнена коронароангиография, по результатам которой гемодинамически значимые стенозы не определялись. Более 5 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными повышениями АД до 180/100 мм рт.ст. Регулярно принимал различные группы антигипертензивных препаратов без существенного эффекта. В настоящее время проводится терапия торасемидом, верошпироном, азилсартаном, лерканидипином. На этой терапии АД сохраняется в пределах 150-170/100 мм рт.ст.
Также из анамнеза известно, что 3 года назад диагностирован сахарный диабет 2 типа. В качестве сахароснижающей терапии принимает метформин 2000 мг/сутки, на фоне чего сохраняется компенсация углеводного обмена.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее, из служащих.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Рост – 176 см, масса тела – 105 кг, ИМТ – 33,14 кг/м2, ОТ – 108 см. Пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС – 86 ударов в минуту, АД – 160/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, *1012/л | 4,8 | м.{nbsp} 4,5-5,0 |
| Гемоглобин, г/л | 154 | м.{nbsp} 132-164 |
| ЦП | 1,02 | 0,85-1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | - | 2-12 |
| СОЭ, мм/ч | 8 | м. {nbsp}2-10 |
| Тромбоциты, *109/л | 250,0 | 180-320 |
| Гематокрит, % | 42,7 | м.{nbsp}40-48 |
| Лейкоциты, *109/л | 7,0 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-5 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 3 |
| 1-5 | Базофилы, % | 1 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 31 |
| 20-40 | Моноциты, % | 6 |
| 2-10 |
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Норма |
| Цвет | желтая | от светло- до темно-желтого |
| Прозрачность | полная | полная |
| рН | 5,05 | 5,0-7,0 |
| Отн. плотность утренней порции | 1012 | 1010 и выше |
| Белок | следы | не более 0,033 г/л |
| Сахар | - | - |
| Кетоновые тела | - | - |
| Уробилин | - | - |
| Билирубин | - | - |
| *Микроскопия* | Эритроциты | - |
| единичные в препарате | Лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| м. {nbsp} 0-3 в поле зрения | Эпителий | эпител. клетки плоские умер. кол-во |
| плоский единичный в поле зрения | Цилиндры | - |
| единичные гиалиновые в препарате | Микробное число | бактерии умер. кол-во |
| не более 50 000 бактерий в 1 мл |
Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Глюкоза в плазме крови натощак 5,9 ммоль/л.
Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
| Холестерин общий | 6,4 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 2,14 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,22 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,29 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 3,9 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 3,3 | (2,28-3,02) |
Уровень креатинина плазмы
Креатинин 98 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI = 69 мл/мин/1,73 м2.
Анализ мочи по Нечипоренко
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты (LEU), в 1 мл | 1200 | 0-2000 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мл | 400 | 0-1000 |
| Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл | 5 | 0-20 |
| Цилиндры: зернистые, Ед/мл | 5 | 0-20 |
| Цилиндры: восковидные, Ед/мл | 1 | 0-20 |
| Цилиндры: другие, Ед/мл | 0 | 0-20 |
| === |
Результаты инструментальных методов обследования
Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
Среднее АД днем 168/101 мм рт.ст., ночью 130/80 мм рт.ст. Степень ночного снижения САД 21% (гипердиппер), ДАД 31% (гипердиппер). Максимальное САД 183 мм рт.ст. (в 17:32), ДАД 125 мм рт.ст. (17:47). Отмечается повышение показателей ср. ДАД и нагрузки давлением по ИВСАД, повышение показателей ср. ДАД и нагрузки по ИВДАД в дневное время. Индекс времени САД 80%, индекс времени ДАД 77% (днем), 37% и 33% (ночью).
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, ЧСС 68 уд/мин, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 4,7 см; KDO 98 мл; KSO 38 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см (N до 1,0 см); ЗС 1,15 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=61%. Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция нарушена по псевдонормальному типу, Е/А = 1,53. Полость правого желудочка: 2,6 см на боку (N до 2,6 см на спине), толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 см, характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 56 мл. Правое предсердие: 46 мл. Митральный клапан не изменён, регургитации нет. Аортальный клапан не изменён, регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменён, регургитации нет. Клапан лёгочной артерии: признаков лёгочной гипертензии нет, регургитации нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,8 см. Диаметр корня аорты: 3,2 см. Стенки аорты не изменены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* незначительная гипертрофия стенок левого желудочка с нарушением его диастолической функции.
УЗИ почек
Почки с обеих сторон: положение типичное, размеры в пределах нормы, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, синусы не расширены, слева теней конкрементов не выявлено, справа в проекции верхнего полюса лоцируется киста диаметром 9 мм. В проекции надпочечников дополнительных образований не выявлено.
*Заключение:* киста правой почки.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); общий анализ крови; общий анализ мочи; уровень креатинина плазмы
- исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты) .
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - общий анализ мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально).
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - уровень креатинина плазмы
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [58] в специальных калькуляторах
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ покоя в 12 отведениях; внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД; эхокардиография трансторакальная; УЗИ почек
- ЭКГ покоя в 12 отведениях
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
Проведение методов измерения АД вне медицинского учреждения (СМАД и ДМАД) рекомендуется в отдельных клинических ситуациях: при выявлении гипертонии белого халата и маскированной АГ с целью оценки эффективности лечения и выявлении возможных побочных эффектов.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - эхокардиография трансторакальная
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - УЗИ почек
Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь
- Гипертоническая болезнь
Диагноз поставлен на основании жалоб на эпизоды повышения АД, данных физикального обследования, результатов СМАД. Данных за симптоматическую АГ по результатам обследования не получено.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
По результатам ЭКГ, ЭхоКГ выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, что свидетельствует о наличии поражений органов-мишеней при ГБ
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Максимальные цифры повышения АД по анамнестическим данным 180/100 мм рт.ст., по данным СМАД 183/125 мм рт.ст.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высокий
- очень высокий
У пациента АГ 3 степени повышения АД с наличием ПОМ (гипертрофия миокарда ЛЖ) и СД.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альбуминурии
- альбуминурии
У пациентов с АГ и высоким риском поражения почек рекомендуется использование количественных методов для выявления альбуминурии
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С2, А2
- С2, А2
Категории определены по критериям KDIGO 2012 по диагностике и лечению ХБП на основании показателей: СКФ 69 мл/мин/1,73 м2, альбуминурия 100 мг/г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 140/80
- 140/80
В качестве целевого значения АД для больных диабетом старше 65 лет рекомендуются целевые значения давления: САД: ≥ 130 и < 140 / ДАД: ≥ 70 и < 80 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличить антигипертензивную терапию
- увеличить антигипертензивную терапию
Учитывая недостижение целевого уровня АД пациенту необходимо усилить антигипертензивную терапию, коррекции сахароснижающей терапии не требуется.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить массу тела
- снизить массу тела
Учитывая избыточную массу тела (ИМТ=33,14 кг/м2) и абдоминальное ожирение (ОТ – 108 см) пациенту необходимо рекомендовать снизить массу тела.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гликированного гемоглобина
- гликированного гемоглобина
В качестве теста, подтверждающего гипергликемию, может быть определение гликированного гемоглобина (НвА1с). Диагноз СД устанавливают на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне: дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c и однократное определение уровня глюкозы крови.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)