Педиатрия (специалитет) - кейс 520 — задача № 520
К врачу-педиатру участковому обратилась мама с ребенком 7 месяцев жизни.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-педиатру участковому обратилась мама с ребенком 7 месяцев жизни.
Жалобы
На беспокойство, частый плач, диарею, рвоту после приема пищи, недостаточную прибавку в массе тела.
Анамнез заболевания
* В течение 3 месяцев мать отмечает беспокойство, плач, диарею без патологических примесей
* Периодически рвота после приема молочной смеси
* Среднемесячная прибавка в массе тела при адекватном рационе – 300 г
Анамнез жизни
* Ребенок от 1 беременности, протекавшей с железодефицитной анемией, I срочных родов путем кесарева сечения.
* Закричал сразу, к груди приложен на следующие сутки. Выписан на 6 сутки, вакцинирован в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, неонатальный скрининг проведен.
* Вскармливание: до 2 месяцев только грудное (мать диету не соблюдает), затем смешанное: грудное молоко матери и молочная смесь, в 4 месяца из-за жалоб на беспокойство, диарею участковым педиатром рекомендовано сменить молочную смесь на гипоаллергенную, в 6 месяцев введен прикорм – пюре из кабачка, затем молочная каша.
* Семейный анамнез: у отца атопический дерматит, бронхиальная астма.
Объективный статус
* Состояние ребенка средней степени тяжести, стабильное, лихорадки нет
* Правильное телосложение, кожные покровы бледные, недостаточной влажности, чистые от патологической сыпи, тургор немного снижен, подкожно-жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно.
* Слизистые оболочки чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы, язык обложен у корня белым налетом, лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные.
* В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 35 в мин.
* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. АД 86/40 мм рт.ст. ЧСС 120 в мин.
* Живот умеренно вздут, при пальпации отмечается урчание кишечника, печень и селезенка не увеличены.
* Стул разжиженный 3-5 раз в день, без патологических примесей.
* Мочеиспускание не нарушено, моча светлая, отеков нет.
* Рефлексы в норме, психомоторное развитие по возрасту.
Результаты обследования
Диагностическая элиминационная диета
Клиническое улучшение состояния ребенка: адекватная прибавка массы тела, снижение кратности стула до 2 раз в день после исключения всех продуктов, содержащих белок коровьего молока.
Определение уровня специфических IgE к белку коровьего молока
91 кЕ/л (норма до 0,35 кЕ/л)
Определение антител к тканевой трансглютаминазе иммуноферментным методом (ELISA)
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| IgA к тканевой трансглутаминазе | 1,8 кЕ/л | 0-10 МЕ/мл |
| IgG к тканевой трансглутаминазе | 2,4 кЕ/л | 0-10 МЕ/мл |
Определение С-реактивного белка
С-реактивный белок - менее 0,1 мг/л (норма – до 5 мг/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Прик-тест
| Исследование | Референсные значения | Результат |
| Прик-тест к белкам коровьего молока | Отсутствие волдыря (папулы), гиперемии | Волдырь (папула) 12 мм с псевдоподиями, гиперемия |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергический алиментарный гастроэнтерит. Пищевая аллергия (белок коровьего молока)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диагностическую элиминационную диету; определение уровня специфических IgE к белку коровьего молока
- диагностическую элиминационную диету
Рекомендовано составление меню диетического питания (диагностическая элиминационная диета) пациентам с подозрением на пищевую аллергию с целью уточнения диагноза и выявления причинно-значимого аллергена.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
(1)
Диагностическая элиминационная диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах ПА. При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку, назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери).
(2) - определение уровня специфических IgE к белку коровьего молока
Рекомендуется проведение аллергообследования: исследование уровня специфических антител класса IgE (sIgE) (исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) пациентам с подозрением на ПА с целью определения причинно-значимой сенсибилизации.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прик-тест
- прик-тест
Кожное тестирование позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной ПА.
Чувствительность и специфичность метода имеют зависимость от вида аллергена.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
(1)
Вместо скарификационных проб предпочтительнее использовать тест уколом — прик-тест.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергический алиментарный гастроэнтерит. Пищевая аллергия (белок коровьего молока)
- Аллергический алиментарный гастроэнтерит. Пищевая аллергия (белок коровьего молока)
Пищевая аллергия (ПА) - это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа). Термин «пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
(1)
Белок коровьего молока (БКМ) – ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Продолжительность элиминационной диеты и формирование толерантности индивидуальны. Минимальные сроки исключения из питания определены международными документами – не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций – не менее 12-18 мес.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокогидролизованного молочного белка
- высокогидролизованного молочного белка
Детям с аллергией на белки коровьего молока рекомендовано использовать в питании специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целиакией
- целиакией
Рекомендовано проведение дифференциальной диагностики в первую очередь с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости и реакциями на пищу, имеющими сходные проявления с целью уточнения диагноза: непереносимость лактозы, мальабсорбция углеводов, целиакия.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторное лечение
- амбулаторное лечение
Больные с легкими проявлениями ПА могут наблюдаться амбулаторно, консультации специалистов (в зависимости от характера проявления и по показаниям – аллерголога, диетолога, гастроэнтеролога, дерматолога) с частотой 1 раз в 1-6 месяцев.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: элиминационная диета
- элиминационная диета
Этиологическим лечением является исключение из питания причинно- значимых продуктов.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прикорма в 4-6 месяцев
- прикорма в 4-6 месяцев
Введение продуктов прикорма в рамках «окна толерантности» - в возрасте 4-6 мес. Способствует снижению риска развития атопии в последующие годы.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение монокомпонентных продуктов
- назначение монокомпонентных продуктов
Ключевым правилом введения прикорма детям с высоким риском развития атопии является назначение монокомпонентных продуктов, а также соблюдение принципа постепенного расширения рациона (не более 1 продукта в неделю).
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кормящей матери соблюдать безмолочную диету
- кормящей матери соблюдать безмолочную диету
При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку, назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери).
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллергологом
- аллергологом
Вопрос о повторном введении ранее аллергенного продукта по истечении срока элиминационной диеты решается врачом-аллергологом строго в соответствии с существующими регламентирующими документами.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)