Эндокринология - кейс 146 — задача № 146
Женщина 54 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 54 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
на
* периорбитальные отеки, выраженный дискомфорт в правом глазу (болей в правом глазу не отмечает), слезотечение слева, низкое предметное зрение правого глаза;
* повышение АД до 180/100 мм рт. ст. 2-3 раза в неделю, преимущественно в вечернее время, сопровождающееся ухудшением самочувствия и головной болью;
* отеки голеней, преимущественно в вечернее время.
Анамнез заболевания
Год назад впервые отметила появление дрожи в теле, учащенного сердцебиения, одышки; снижение веса на 7 кг. Через месяц обратилась к врачу-эндокринологу. По данным лабораторных исследований на тот момент ТТГ - 0.028 мкМЕ\мл, Т4 общий – 17,9 пмоль/л (6,6-18,1), Т3 свободный - 6,6 пмоль/л (2,5-5,5). По данным УЗИ щитовидной железы общий объем 18,1 см3, группа узловых образований в левой доле размерами 29×12×19 мм. Был назначен мерказолил, начиная с 15 мг в сутки, в настоящее время в течение 1 месяца принимает 5 мг мерказолила.
Через 3-4 месяца после дебюта тиреотоксикоза развились периорбитальные отеки справа, консультирована офтальмологом по м/ж, диагностирована язва роговицы справа. Проводилось лечение язвы роговицы, выполнена частичная кровавая блефарорафия. За время лечения по поводу язвы роговицы отметила резкое нарастание периорбитального отека справа, что возможно спровоцировало расхождение швов. Месяц назад появились периорбитальные отеки слева.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст, 2 ст, риск 4. Парез лицевого нерва в исходе оперативного удаления невриномы слухового нерва справа.
Лекарственная терапия: лортенза (лозартан+амлодипин) 100 мг{plus}10 мг по 1/2 таблетки утром, конкор 2,5 мг утром.
Семейный анамнез: не отягощен.
Гинекологический анамнез: Menses отсутствуют с 48 лет. Беременности: 6. Аборты: 2. Роды: 4.
Аллергологический анамнез: аллергия на хлорид кальция (жар, затрудненное дыхание).
Эпиданамнез не отягощён.
Вредные привычки: отрицает.
Проживает в г. Москве.
Трудовой анамнез: работает кассиром.
Объективный статус
Рост 164 см, масса тела 59 кг, ИМТ 21,8 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 86 уд. в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, подвижная при глотании, визуально не увеличена, пальпаторно мягко-эластической консистенции, в левой доле пальпируется образование, около 1,5 см в диаметре. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При осмотре глаз: Status localis: экзофтальм, несимметричный (преимущественно справа). Репозиция глазных яблок затруднена.
Результаты обследования
Тиреотропный гормон
6,4 мЕд/л (0,25-3,5)
Свободный тироксин
10,9 пмоль/л (9-19)
Свободный трийодтиронин
4,4 пмоль/л (2,5-5,5)
Общий тироксин
101 нмоль/л (62-141)
Общий трийодтиронин
1,73 нмоль/л (1,17-2,18)
Результаты обследования
Кальцитонин
<2 пг/мл (0,0-5,5)
Результаты обследования
Рецептор тиреотропного гормона
6,6 МЕ/л (0,0-1,75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Контуры: чёткие, ровные
Правая доля: объем 8.8 см3. Левая доля: объем 10.7 см3. Общий объем щитовидной железы: 19.5 см3. Перешеек: 0.5 см.
Васкуляризация при ЦДК: умеренно усилена. Расположение: обычное. Структура: диффузно-неоднородная, определяется "слоистость" и "дольчатость" ткани. Эхогенность: преимущественно понижена. Объемные образования: в левой доле в средней трети-нижней трети определяется конгломератное образование размерами 2х2х1.2 см пониженной эхогенности, с кальцинатами, без четкой капсулы (TIRADS4c). Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
*Заключение:* эхографические признаки левостороннего узлового зоба на фоне аутоиммунного поражения ткани щитовидной железы.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
На фоне коллоида, измененных эритроцитов, умеренного количества макрофагов, элементов воспалительной инфильтрации и многоядерных гигантских клеток обнаружены увеличенные в размере полиморфные клетки эпителиального происхождения, не позволяющие исключить возможность фолликулярно-клеточного новообразования щитовидной железы (подозрение на фолликулярное новообразование в соответствии с критериями системы классификации Bethesda - IV диагностическая категория).
Результаты обследования
Врач-офтальмолог
Жалобы: на периорбитальные отеки, выраженный дискомфорт в правом глазу (болей в правом глазу не отмечает), слезотечение слева, низкое предметное зрение правого глаза.
Симптомы, беспокоящие на протяжении последних 4-х недель: выраженное слезоточение: да, светобоязнь: да, ощущение "песка" в глазах: да, видение "как в тумане": да, диплопия: нет
| CAS | OD | OS |
| 1.спонтанная ретробульбарная болезненность | нет | нет |
| 2.боль при движении глаз | нет | нет |
| 3.отек век | резко выражен | умеренно выражен |
| 4.покраснение век | да | да |
| 5.инъекция конъюктивы | да | да |
| 6.хемоз | да | да |
| 7.отек слезного мясца, полулунной складки | да | да |
| ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ | 5 | 5 |
| Обследование | OD | OS |
| Острота зрения | счет пальцев у лица | 0,4 сф {plus}3,5 цил-1,25 ось 65=1,0 |
| Внутриглазное давление | 17 мм.рт.ст. | |
| Данные периметриии | ||
| Цветовое зрение | отклонение от нормы | норма |
| Конвергенция | резко ослаблена | резко ослаблена |
| Ретракция верхнего века, мм | 2-3 мм | 2 мм книзу от лимба |
| Ретракция нижнего века, мм | сохраняются швы на веках в наружном углу, нижнее веко неравномерное, около 3 мм кверху от лимба | по лимбу |
| Ширина глазной щели, мм | 9-10 мм | 8 мм |
| Экзофтальм | база 98 мм 21 мм | 21 мм |
| Симптом Белла | {plus}, веко не смыкается | отр |
| Чувствительность роговицы | резко снижена | |
| Объем движений глаза | ||
| кверху | 30 | 20 |
| книзу | 30 | 60 |
| направо | 20 | 45 |
| налево | 45 | 20 |
| Передняя камера | глубокая | средней глубины |
| Роговица | бельмо | прозрачная |
| Радужка | структурная | структурная |
| Хрусталик | факосклероз | факосклероз |
| Стекловидное тело | без изменений |
| Офтальмоскопия | OD | OS |
| Диск зрительного нерва (ДЗН) | бледно-розовый | |
| Границы зрительного нерва (ГЗН) | четкие | |
| Макула | без особенностей | |
| Артерии | сужены | |
| Вены | умеренно расширены | |
| Складки хориоидеи | ||
| Дополнительная информация | репозиция умеренно затруднена, пальпация болезненна, лагофтальм 7 мм, веки в наружном углу глаза ушиты, васкуляризированное помутнение, деструкция слоев роговицы парацентально в нижне-наружном квадранте, эпителизированная (?) язва роговицы на 2 ч. | репозиция умеренно затруднена, смыкание век полное |
NOSPEC: вовлечение мягких тканей выраженное; проптоз OD: 21 мм, OS: 21 мм, база: 98 мм; вовлечение глазодвигательных мышц явное ограничение подвижности глазных яблок; вовлечение роговицы изъязвление; вовлечение зрительного нерва <0,1
Рекомендации:
Консультация офтальмохирурга с целью решения вопроса о тактике лечения правого глаза.
Медикаментозная терапия:
В правый глаз: мазь флоксал 2 раза в день
солкосерил и корнерегель чередовать в течение дня
на ночь ВитАПОС обильно
В левый глаз:
корнерегель 3-4 раза в день.
Диагноз: OU Эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5).
OD Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5/5). Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы. Узловой зоб 1 ст. (ВОЗ, 2001). Фолликулярное образование щитовидной железы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свободного тироксина; тиреотропного гормона; свободного трийодтиронина
- свободного тироксина
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1) - тиреотропного гормона
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1) - свободного трийодтиронина
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальцитонина
- кальцитонина
При выявлении у пациентки узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня ТТГ и кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона
- рецептору тиреотропного гормона
Рекомендовано исследование иммунологических маркеров тиреотоксикоза. Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных ДТЗ В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться или исчезать. При узловых формах токсического зоба антитела к рТТГ, ТПО и ТГ не определяются. Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Абсолютным показанием для УЗИ является изменение щитовидной железы по данным пальпации и/или функциональные нарушения щитовидной железы по данным гормонального обследования, а также наличие облучения головы и шеи в анамнезе и отягощенный семейный анамнез по МРЩЖ. УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму щитовидной железы, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру, прицельно исследовать узловые образования и региональные лимфатические узлы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
- тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
ТАБ щитовидной железы — метод прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся узловым зобом, и исключить злокачественную патологию щитовидной железы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: офтальмолога
- офтальмолога
Алгоритм обследования включает направление на консультацию к врачу-офтальмологу.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых, 2017 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP271_17/ - list_item_6j2554[(1)]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации.
Эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5/5). Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы.
Узловой зоб 1 ст. (ВОЗ, 2001). Фолликулярное образование щитовидной железы
- Диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации.
Эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5/5). Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы.
Узловой зоб 1 ст. (ВОЗ, 2001). Фолликулярное образование щитовидной железыУчитывая данные анамнеза о развитии тиреотоксикоза, повышение титра антител к рТТГ, признаки аутоиммунного поражения ткани ЩЖ по данным УЗИ (объем ЩЖ 19,5 мл), диагностирован диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести. На основании заключения офтальмолога диагностированы эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5/5). Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы.
На основании данных УЗИ и ТАБ ЩЖ диагностирован узловой зоб, фолликулярное новообразование щитовидной железы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенное
- внутривенное
В настоящее время методом выбора для лечения активной ЭОП является внутривенное введение глюкокортикоидов в режиме пульс-терапии.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: после уменьшения активности эндокринной офтальмопатии
- после уменьшения активности эндокринной офтальмопатии
При высокоактивном процессе в орбитах (Clinical activity score ≥5) хирургическое лечение или РЙТ следует отложить до уменьшения выраженности воспаления.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7
- 7
Активность ЭОП (шкала клинической активности – CAS) определяют по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: покраснение век
- покраснение век
Активность ЭОП (шкала клинической активности – CAS) определяют по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты:
* спонтанная ретробульбарная боль;
* боль при взгляде верх или вниз;
* покраснение век;
* инъекция конъюнктивы;
* отек век;
* хемоз;
* покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курение
- курение
Пациентка должна быть информирована, что у курильщиков ЭОП развивается чаще и имеет более тяжелое течение, эффективность терапии ЭОП у курильщиков значительно ниже, чем у некурящих. Изменение функционального состояния щитовидной железы как в сторону гипофункции, так и декомпенсации тиреотоксикоза также оказывает негативное влияние на течение ЭОП. Другие факторы риска (стрессы, переохлаждение, перегревание, повышенная инсоляция, истощение) могут утяжелять течение ЭОП. Больную следует предупредить о сложности и длительности лечения.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)