Лечебное дело (ПП) - кейс 618 — задача № 618
На прием в поликлинику обратилась женщина 39 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием в поликлинику обратилась женщина 39 лет
Жалобы
* На постоянное повышение артериального давления, максимально до 190/110 мм рт.ст., адаптирована к 160/90 мм рт.ст., сопровождающееся недомоганием, общей слабостью
* На увеличение массы тела с 75 до 96 кг за последние 3-5 месяцев
* Нерегулярность менструального цикла, отсутствие менструальных кровотечений на протяжении последних трех месяцев, беременность отрицает
* Периодически возникающие гнойничковые высыпания преимущественно на коже спины
* Постоянно пониженный фон настроения, снижение трудоспособности
Анамнез заболевания
Повышение артериального давления беспокоит последние 3-5 месяцев, впервые выявлено при самостоятельном измерении, когда на фоне быстрого набора веса стала регулярно ощущать недомогание и слабость. Набор массы тела ни с чем связать не может, режим питания и физической активности за указанный промежуток времени не менялся. Нарушения менструального цикла возникли впервые, по этому поводу обратилась к гинекологу. Для исключения аменореи центрального генеза была направлена к терапевту поликлиники. Гипотензивную терапию никогда не получала.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает менеджером в банке.
* Перенесённые заболевания, операции: миопия высокой степени обоих глаз, операция кесарево сечение от 2004 года.
* Гинекологический анамнез: беременностей - 1, родов - 1, дата последней менструации – 15.05.18, оральные контрацептивы и иные гормональные препараты не принимает.
* Наследственность: не отягощена
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост 1,65 м, вес 96 кг, индекс массы тела 35,26 кг/м2, отложение жира преимущественно в верхней части тела (лицо, шея, живот), в области 7 шейного позвонка определяется «климактерический горбик», t тела 36.6°C.
Кожные покровы нормальной окраски, кожа щек гиперемирована, на коже передней брюшной стенки определяются широкие стрии багрового цвета, видимые слизистые розового цвета, отёков нет.
При аускультации сердца патологические шумы не выслушиваются, тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона во втором межреберье справа, при аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 160/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме (со слов).
Результаты лабораторных методов обследования
Определение кортизола в слюне в 23.00 и ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона
Кортизол слюны – 12,6 нмоль/л (норма – 4 нмоль/л)
Кортизол в 8.00 после приема 1 мг дексаметазона накануне в 23.00 – 86 нмоль/л
Определение свободных метанефринов и свободного кортизола в моче
Свободные метанефрины в моче - 56 мкг/сут.
Свободный кортизол мочи – 680 нмоль/сут (норма <485,6)
Результаты инструментальных методов обследования
Определение АКТГ
Адренокортикотропный гормон (утренний) – 4,6 пг/мл
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная томография надпочечников
*Заключение:* правый надпочечник типично расположен, треугольной формы, обычных размеров, однородной структуры; левый надпочечник типично расположен, треугольной формы, неоднородной структуры за счет объемного образования размерами 2,3 х 2,6 х 2,9 см, плотность от 14 до 42 Hu.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Кортикостерома левого надпочечника. Синдром Иценко-Кушинга. Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени, риск ССО очень высокий
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кортизола в слюне в 23.00 и ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона
- кортизола в слюне в 23.00 и ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона
Учитывая молодой возраст пациентки, наличие стойкого повышения артериального давления, быстрого роста массы тела на фоне нарушения менструального цикла, а также характерных внешних проявлений («буйволиный» тип ожирения, лунообразное лицо, матронизм, багровые стрии), в первую очередь следует исключить/подтвердить синдром эндогенного гиперкортицизма.
Для установления диагноза эндогенного гиперкортицизма рекомендуется проведение как минимум двух лабораторных тестов первой линии (исследование уровня свободного кортизола в слюне, собранной в 23:00, или исследование уровня общего кортизола в крови, взятого в 23:00, и/или исследование уровня общего кортизола в крови или исследование уровня свободного кортизола в слюне, взятой утром после приема 1 мг дексаметазона накануне в 23:00 и/или исследование уровня свободного кортизола в суточной моче)
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Болезнь Иценко-Кушинга, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АКТГ
- АКТГ
Пациентам с установленным диагнозом эндогенного гиперкортизизма необходимо выполнить исследование уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в крови
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Болезнь Иценко-Кушинга, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография надпочечников
- компьютерная томография надпочечников
Значение АКТГ менее 10 пг/мл в утренние часы указывает на АКТГ-независимый эндогенный гиперкортицизм, что является показанием для проведения компьютерной томографии надпочечников.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Болезнь Иценко-Кушинга, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Кортикостерома левого надпочечника. Синдром Иценко-Кушинга. Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени, риск ССО очень высокий
- Кортикостерома левого надпочечника. Синдром Иценко-Кушинга. Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени, риск ССО очень высокий
Диагноз выставлен на основании клинической симптоматики, данных лабораторных и инструментальных методов обследования.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая односторонняя адреналэктомия
- лапароскопическая односторонняя адреналэктомия
Односторонний характер вмешательства связан с поражением только левого надпочечника, лапароскопический доступ является предпочтительным в условиях отсутствия злокачественности опухолевого образования
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: надпочечниковая недостаточность
- надпочечниковая недостаточность
У всех пациентов после удаления кортикостеромы развивается НН различной степени выраженности и длительности (связано это с атрофией второго надпочечника).
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гидрокортизоном
- гидрокортизоном
Заместительная терапия надпочечниковой недостаточности проводится гидрокортизоном в связи с его коротким периодом действия и низким риском передозировки.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
На 3 сутки на фоне снижения кратности парентерального введения гидрокортизона препарат одновременно назначается внутрь.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,5-5; 7-10
- 2,5-5; 7-10
Снижение дозы гидрокортизона после выписки из стационара проводят на 2,5-5 мг каждые 7-10 дней до полной отмены.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативных вмешательствах
- оперативных вмешательствах
В стрессовых ситуациях, при эмоциональных и/или физических перегрузках, при каких-либо оперативных вмешательствах может потребоваться дополнительное введение глюкокортикоидов в течение года после полной отмены глюкокортикоидов.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,5
- 2,5
Внутривенная терапия препаратами калия при эндогенном гиперкортицизме назначается при снижении уровне калия до 2,5 ммоль/л
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Болезнь Иценко-Кушинга, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиазидных диуретиков
- тиазидных диуретиков
Гипокалиемия – относительное противопоказание к назначению тиазидных диуретиков.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)