Кардиология - кейс 301 — задача № 301

Правильные ответы: общий анализ крови и СОЭ; биохимический анализ крови

• общий анализ крови и СОЭ

  Рекомендовановыполнение общего (клинического) анализа крови развернутого для оценки количества эозинофилов и воспалительной реакции, исследование скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка в сыворотке крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Оценка функции печени и холестаза: АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубин. Признаки поражения миокарда: КФК и МВ-КФК и тропонин I.
  
  Специфичных только для миокардита маркеров некроза нет. При подозрении на острый миокардит целесообразнее определять концентрацию в сыворотке тропонина T или I в крови (исследование уровня тропонинов I, T в крови) [38], так как эти маркеры более чувствительны к повреждению кардиомиоцитов, чем динамика уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК). Нормальный уровень тропонина T и I не исключает миокардит. Высокие уровни тропонина Т имеют также и негативное прогностическое значение [71,72,105]. В последние годы описаны новые маркеры повреждения миокарда, которые также возможно использовать в качестве дополнительных при диагностике миокардита: маркеры, связанные с деградацией экстрацеллюлярного матрикса [106], пентраксин 3, галектин 3, фактор дифференциации роста 15 [107].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

Правильные ответы: биопсию миокарда; рентген органов грудной клетки; электрокардиограмму; эхокардиографию

• биопсию миокарда

  Эндомиокардиальная биопсия миокарда соответствует уровню «золотого стандарта» диагностики миокардита [49].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

• рентген органов грудной клетки

  Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки в качестве базового обследования. Результаты рентгенографии сердца и легких у большинства пациентов с миокардитом неспецифичны. В рамках комплексного обследования пациента с миокардитом рентгенография органов грудной клетки может выявить признаки кардиомегалии, венозного застоя в малом круге, перикардиального выпота или гидроторакса при наличии у пациентов выраженных нарушений сократительной функции миокарда [184].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

• электрокардиограмму

  Рекомендовано выполнение рутинной регистрации ЭКГ (12 отведений) и 24-часовое мониторирование электрокардиографических данных всем пациентам с подозрением на миокардит с целью выявления нарушений ритма, проводимости, фибрилляции предсердий и блокад ножек пучка Гиса [40,73,90,91,227]. Ширина комплекса QRS может использоваться в прогностической оценке [121].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

• эхокардиографию

  Рекомендовано при подозрении на миокардит проведение трансторакальной эхокардиографии. Оценка параметров ЭХО-КГ в динамике обязательна, так как позволяет оценить эффект от проводимой терапии [38,228]. Проведение ЭХО-КГ обязательно перед процедурой эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Острый миокардит

• Острый миокардит

  Критерии диагноза:
  
  * Связь развития сердечной недостаточности с перенесенной инфекцией
  
  * Признаки очаговых изменений на ЭКГ
  
  * Морфологические признаки воспаления в миокарде
  
  Миокардит – это групповое понятие (группа самостоятельных нозологических единиц или проявление других заболеваний), поражение миокарда воспалительной природы, инфекционной, токсической (в т.ч. лекарственной), аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии, с широким спектром клинических симптомов: от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до сердечной недостаточности, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая сердечная недостаточность

• Хроническая сердечная недостаточность

  * Одышка при минимальной физической нагрузке.
  
  * Отеки нижних конечностей.
  
  * Признаки застоя по малому кругу кровообращения по данным рентгенографии органов грудной клетки.
  
  * Расширение тени сердца при рентгенографии грудной клетки, расширение камер сердца по данным Эхо-КГ, снижение ФВ левого желудочка.
  
  * Холестаз в рамках сердечной недостаточности, гепатомегалия.
  
  С учетом того, что миокардит следует подозревать во всех случаях необъясненной (рутинные методы кардиологического обследования не выявляют причину) недостаточности кровообращения, необъясненной тахикардии и аритмий, особенно желудочковых, необходимо обратить внимание на наличие у пациента:
  
  жалоб на одышку, сердцебиение, эпизоды потери сознания, повышенную утомляемость, пароксизмальную ночную одышку.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)
  
  Ключевым при проведении физикального осмотра является поиск признаков недостаточности кровообращения. Специфичных для миокардита признаков не существует, в ряде ситуаций данные физикального обследования не выявляют никаких патологических отклонений, в ряде ситуаций выявленные изменения имеют минимальный уровень. Примерно у трети пациентов проявления заболевания носят очевидный характер.
  
  (2)

Правильный ответ: сердечной недостаточностью

• сердечной недостаточностью

  * В рамках застойных явлений по большому кругу кровообращения развивается гепатомегалия (увеличение печени при физическом обследовании), признаки печеночно-клеточной недостаточности по данным б\х анализа крови, признаки холестаза.
  
  * Отсутствуют анамнестические данные влияния токсического фактора на развитие поражения печени, нет указания на наличие вирусных гепатитов в анамнезе
  
  * Пальпация брюшной полости(пальпация при патологии брюшной стенки): гепатомегалия возможна как проявление развивающейся тяжелой сердечной недостаточности. Асцит, как правило, присоединяется в тяжелых ситуациях при развитии рефрактерной к лечению сердечной недостаточности (это же относится и к развитию гидроторакса).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ДНК вирусов

• ДНК вирусов

  Рекомендовано проведение реакции ПЦР как в образцах ткани миокарда, так и в образцах периферической крови, с целью выявления ДНК вируса. Для проведения ПЦР необходимо обработать образцы ткани жидким азотом и хранить при температуре минус 80°C.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: глюкокортикостероидов и азатиоприна

• глюкокортикостероидов и азатиоприна

  Иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоидами (H02AB) и/или иммунодепрессантами (LA04))) рекомендуется при доказанных аутоиммунных (вирус-негативных) формах миокардита, включая гигантоклеточный, эозинофильный и токсический миокардиты, саркоидоз сердца и миокардиты, ассоциированные с экстракардиальными аутоиммунными заболеваниями, при отсутствии противопоказаний к иммуносупрессии [38].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)
  
  В исследовании ESETCID (European Study of Epidemiology and Treatment of Inflammatory Heart Disease (мультицентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное) были сформированы 3 ветви: лечение преднизолоном{asterisk}{asterisk} и азатиоприном** вирус-негативной воспалительной кардиомиопатии у пациентов с ФВ ЛЖ менее 45%;
  
  (2)

Правильный ответ: 1 мг/кг

• 1 мг/кг

  Системные ГК показаны при высокой активности в случаях миокардита, внутрисосудистой коагулопатии или других угрожающих жизни проявлениях болезни назначают преднизолон 0,5-1,0 мг/кг/день с последующим постепенным снижением дозы. Пульс-терапия метилпреднизолоном в течение 3 дней подряд, с введением 1000 мг метилпреднизолона внутривенно, растворенного в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, с последующим переходом на пероральный прием ГК в дозе 40-60 мг/сут (при высокой активности заболевания, полиорганном поражении).
  
  Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы АПФ/блокаторы ангиотензиновых рецепторов и диуретики

• ингибиторы АПФ/блокаторы ангиотензиновых рецепторов и диуретики

  Лечение СН традиционное и включает иАПФ/БРА, β-адреноблока торы, диуретики, дигоксин. При наджелудочковых тахиаритмиях ограничиваются контролем ЧСС, при брадикардии с выраженными симптомами можно рассмотреть кардиостимуляцию.
  
  Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464.
  
  (1)
  
  Пациентам со стабильной недостаточностью кровообращения, в остром периоде миокардита, целесообразно проведение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению ХСН [184].
  
  Базовыми, обязательными препаратами являются: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); антагонисты ангиотензина II (АРА) (лозартан**, валсартан, кандесартан) при непереносимости ингибиторов АПФ; антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами – (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор, АРНИ) может рассматриваться как стартовый препарат начальной терапии ХСН, как препарат выбора при переводе с ингибиторов АПФ при стабилизации состояния пациента с ХСН II-III ФК с систолическим АД более 100 мм рт. ст., как препарат, превосходящий клиническую эффективность ингибиторов АПФ в снижении риска смерти пациента с ХСН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение ИКД-терапии

• проведение ИКД-терапии

  Имплантация кардиостимулятора для ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора показана при недостаточности кровообращения > II ФК NYHA с ФВ ЛЖ ≤ 35% в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса и должна проводиться в соответствии с рекомендациями по лечению ХСН [184].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не рекомендовано

• не рекомендовано

  Применение НПВПне рекомендованодля лечения миокардита, за исключением случаев острого миокардита в сочетании с сухим/экссудативным перикардитом: в этом случае может быть показано назначение НПВП (ибупрофен** per os 1200 мг/сутки на 2-4 недели) [185].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  Целесообразно ограничивать физические нагрузки во время острой фазы миокардита, по крайней мере 6 месяцев, у спортсменов и лиц, не занимающихся спортом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)