Терапия - кейс 740 — задача № 740

Участковый терапевт прибыл к пациенту 39-ти лет на 6-й день болезни.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Участковый терапевт прибыл к пациенту 39-ти лет на 6-й день болезни.

Жалобы

На повышение температуры, слабость, кашель, тошноту, рвоту, однократный послабленный стул, нарушение вкуса и обоняния.

Анамнез заболевания

* Заболел с незначительного повышения температуры тела до 37,3℃, общего недомогания, появились головная боль, тошнота, двукратная рвота, жидкий стул. Лечился самостоятельно симптоматическими средствами (жаропонижающие, обильное питье).

* В течение последующих дней появился сухой кашель, наросла слабость, полностью исчез аппетит, перестал ощущать запах и вкус привычной пищи, температура тела держалась в пределах 37,9-38,4℃

* Учитывая отсутствие положительной динамики, вызвал врача на дом.

Анамнез жизни

* Частный предприниматель (владелец нескольких торговых точек).

* Аллергоанамнез: не отягощен.

* Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12-перстной кишки (диагносцирована 5 лет назад, состоит на учете у гастроэнтеролога, последний визит 2 года назад); болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год; хронический бронхит (диагносцирован несколько лет назад, дату не помнит).

* Вредные привычки: курит по полпачки сигарет в день.

* Анамнез жизни: женат, проживает в отдельной квартире вместе с женой, сыном 7 лет, обучающимся в удаленном доступе (привит по возрасту со слов матери).

* Эпиданамнез: выезжает регулярно в соседние регионы для самостоятельной закупки товара (10 дней назад вернулся из поездки), за пределы страны не выезжал. Питается дома, домашней пищей. На работе контактирует с большим количеством незнакомых людей. Средствами индивидуальной защиты (одноразовые маски, перчатки) пользуется не регулярно. Все проживающие вместе с пациентом родственники в настоящий момент здоровы.

* Прививочный анамнез: от гриппа не прививался. Дату последней прививки не помнит.

Объективный статус

* Температура тела 37,8°С.

* В сознании, адекватен. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет.

* Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие.

* Слизистая зева умеренно гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет.

* Лимфатические узлы не пальпируются.

* Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=70 в мин. АД=110/70 мм рт. ст..

* В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы единичные влажные рассеянные. ЧД 16 в мин.

* Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Стул 1 раз, оформленный, коричневого цвета, без примесей. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки

ПЦР-диагностика

Параметр	Результат
РНК Influenza virus A/H1N1	Не обнаружено
РНК Influenza virus В	Не обнаружено
РНК hRSv - Respiratory Syncytial virus	Не обнаружено
РНК hCov - Coronavirus	Не обнаружено
РНК SARS‑CoV‑2	Обнаружено
РНК hPiv - Parainfluenza virus 1, 2, 3, 4 типов	Не обнаружено
ДНК B19 -Parvovirus	Не обнаружено

Реакция гетерогемагглютинации Хофф-Бауэра

Результат отрицательный

Результаты обследования

Рентгенологическое исследование ОГК

{nbsp}

На рентгенограмме ОГК в прямой проекции визуализируются билатеральное усиление легочного рисунка в средних отделах обоих легких и уплотнение легочной ткани низкой интенсивности, без четких и ровных контуров в наддиафрагмальных отделах правого легкого.

*Заключение:* Rg-картина двусторонней вирусной пневмонии.

Заключение из исходной задачи