Гастроэнтерология - кейс 19 — задача № 19

Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале

• биохимический анализ крови

  Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, глюкозы, общего билирубина, холестерина, калия (К+), натрия (Na+), хлоридов (С1-), фибриногена в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности АЛТ, ACT, гамма-ГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы в крови) для диагностики сопутствующей патологии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК общий (клинический) анализ крови развернутый для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК.
  При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания, В12- или фолиеводефицитная анемия), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз, увеличение СОЭ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале

  Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить исследование кала на токсины А и В Clostridioides difficile для исключения клостридиальной инфекции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: колоноскопия с илеоскопией; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; биопсия слизистой оболочки кишки толстой кишки в зоне поражения

• колоноскопия с илеоскопией

  Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК и оценки активности ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются диффузное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой epaiiuifeu воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• биопсия слизистой оболочки кишки толстой кишки в зоне поражения

  Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности диагноза, рекомендуется выполнение биопсии слизистой оболочки толстой кишки с целью верификации диагноза.
  
  К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки моноядерными клетками с примесью сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: Язвенный панколит, острое течение, тяжёлая атака

• Язвенный панколит, острое течение, тяжёлая атака

  К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея и/или ложные позывы с кровью.
  При тяжелой атаке ЯК возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка. +
  К эндоскопическим критериям относятся контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений.
  
  К микроскопическим признакам относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.
  
  Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация, оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
  
  По характеру течения выделяют:
  
  * Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
  * Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 месяцев на фоне адекватной терапии);
  * Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 месяцев).
  
  Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)
  
  (7)

Правильный ответ: уровень гемоглобина

• уровень гемоглобина

  При оценке активности заболевания по критериям Truelove-Witts используются следующие критерии: гемоглобин, частота дефекаций с кровью, пульс, температура, СОЭ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: преднизолоном внутривенно

• преднизолоном внутривенно

  При тяжелой атаке язвенного колита пациентам рекомендуется в качестве первой линии терапии внутривенная терапия ГКС для достижения ремиссии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 7 дней

• 7 дней

  Эффект при терапии преднизолоном оценивается не позднее 7 суток после начала терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 12

• 12

  Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 80

• 80

  Рекомендуется пациентам при уровне гемоглобина ниже 80 г/л для коррекции анемии в виде гемотрансфузии (эритромасса), при уровне гемоглобина от 80 до 100 г/л - терапия препаратами железа парентерально: железа гидроксид сахарозный комплекс, железа (III) гидроксид декстран, железа (III) гидроксид олигоизомальтозат, железа карбоксимальтозат.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лейкоцитов

• лейкоцитов

  На фоне терапии иммуносупрессорами обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фторхинолоны

• фторхинолоны

  При развитии признаков системного воспаления у пациентов рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия с целью профилактики септических осложнений:
  
  1 линия - метронидазол (500 мг в/в 3 раза в сутки) + фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: панколита

• панколита

  Риск наиболее повышен у пациентов с тотальным язвенным колитом, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: афтозный стоматит

• афтозный стоматит

  К аутоиммунным, связанным с активностью заболевания внекишечным проявлениям язвенного колита относятся: артропатии (артралгии, артриты), поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), поражение слизистых (афтозный стоматит), поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)