Терапия - кейс 55 — задача № 55

Правильные ответы: клинического анализа крови; исследования кала на скрытую кровь

• клинического анализа крови

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита.
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)*
  
  *Комментарии:* Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  (1)

• исследования кала на скрытую кровь

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь.
  
  *Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)*
  
  *Комментарии:* Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)

• эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)

  Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: Язвенная болезнь желудка, НР-ассоциированная. Стадия обострения

• Язвенная болезнь желудка, НР-ассоциированная. Стадия обострения

  1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) – (целиком весь раздел).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: КТ органов брюшной полости

• КТ органов брюшной полости

  Пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости.
  
  *Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)*
  
  *Комментарии:* Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: отварного мяса

• отварного мяса

  3.1 Диетотерапия
  
  Всем пациентам с ЯБ с целью ускорения заживления язв рекомендуется диетотерапия.
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  *Комментарии:* Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.
  
  Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
  
  Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: пищевых приправ

• пищевых приправ

  Диетотерапия
  
  Всем пациентам с ЯБ с целью ускорения заживления язв рекомендуется диетотерапия.
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  *Комментарии:* Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.
  
  Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
  
  Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИПП{plus}амоксициллин{plus}кларитромицин

• ИПП{plus}амоксициллин{plus}кларитромицин

  Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. pylori «Маастрихт- V» (2016), выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н. pylori в данном регионе к кларитромицину{asterisk}{asterisk} , Если показатели резистентности к кларитромицину{asterisk}{asterisk} в регионе не превышают 15%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. pylori к кларитромицину{asterisk}{asterisk} в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин{asterisk}{asterisk} (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин{asterisk}{asterisk} (по 1000 мг 2 раза в сутки).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: 14

• 14

  В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии:
  
  1.Назначение дважды в день повышенной дозы ИПН (удвоенной по сравнению со стандартной).
  
  2.Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином{asterisk}{asterisk} до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем.
  
  3.Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: добавлении Н2-блокаторов

• добавлении Н2-блокаторов

  Комментарии: Н2-блокаторы (ранитидин{asterisk}{asterisk} , фамотидин{asterisk}{asterisk} ) подавляют секрецию соляной кислоты за счет вытеснения гистамина из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН> 3 на протяжении суток в течение 8-10 часов. Многочисленные проведенные исследования показали, что применение Н2-блокаторов в течение 4-6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70-80% пациентов с дуоденальными язвами и у 55-60% пациентов с язвами желудка. Последний мета-анализ продемонстрировал, что Н2- блокаторы значительнее эффективнее плацебо в достижении рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44-4,20; p <0,0001) []. Тем не менее, после того как в клинической практике в качестве базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПН, Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПН или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: НПВП

• НПВП

  Основным фактором, вызывающим язвенную болезнь, в настоящее время признан микроорганизм, называемый пилорическим геликобактером. Поэтому каждый пациент, у которого выявлена язвенная болезнь, должен быть обследован на наличие данной инфекции. При ее подтверждении необходимо проведение лечения, направленного на уничтожение данных бактерий (эрадикация) с последующим контролем через 4-6 недель. При неэффективности проведенного лечения следует провести повторный курс терапии с другой схемой назначения лекарственных средств. Важно соблюдать приверженность к лечению и строго контролировать прием лекарственных препаратов. Пациент с язвенной болезнью должен соблюдать диету (частое, дробное питание, химически, механически и термически щадящая пища), быть очень осторожным при приеме препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты). При необходимости их приема необходимо обязательное “прикрытие” из препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторов протонной помпы

• ингибиторов протонной помпы

  Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель.
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  Комментарии: В 1990 г. W. Burget и соавт. опубликовали данные мета-анализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать рН внутрижелудочного содержимого> 3 около 18 часов в сутки. В последующем все работы, посвященные применению антисекреторных препаратов, содержат в себе ссылку на эти данные, получившие название «правила Бурже (Burget)». С учетом указанного правила в качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторы) и ИПН. Согласно одному из последних мета-анализов, Н2-блокаторы и ИПН достовернее эффективнее плацебо в рамках достижения рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,49, 95% ДИ: 3,28-3,72; p <0,0001) и снижения риска повторного кровотечения при осложнённом течении заболевания (ОШ 0,68, 95% ДИ: 0,60-0,78; p <0,0001) .
  
  Лишь препараты этой группы могут выполнить после их приема условия правила продолжительности повышения рН в желудке, необходимой для заживления гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПН являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПН по сравнению с Н2-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв. Недавний мета-анализ продемонстрировал, что ИПН практически в 1,5 раза эффективнее Н2-блокаторов в рамках эпителизации язвенного дефекта (ОШ 5,22, 95% ДИ: 4,00-6,80 против ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44-4,20; p <0,0001).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: гастрина

• гастрина

  У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни c целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови.
  
  *Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  *Комментарии:* Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера-Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у пациентов гастринпродуцирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной железе). Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, а иногда и пищеводе, протекают с выраженным болевым синдромом, упорной диареей. При обследовании таких пациентов отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание сывороточного гастрина (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование и КТ поджелудочной железы, эндоскопическое ультразвуковое исследование.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020г.
  
  (1)