Нефрология - кейс 50 — задача № 50
Беременная пациентка 29 лет, менеджер, пришла на прием к врачу-нефрологу по направлению из женской консультации по месту жительства. Срок беременности 32 неделя.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная пациентка 29 лет, менеджер, пришла на прием к врачу-нефрологу по направлению из женской консультации по месту жительства. Срок беременности 32 неделя.
Жалобы
на
* эпизоды повышения АД до 140/85 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
В подростковом возрасте частые ангины (до 2 раз в год). Около 5 лет отмечает эпизоды потемнения мочи при повышении температуры на фоне ангин или ОРВИ. При диспансерном обследовании 6 месяцев назад выявлены изменения в анализах мочи: белок 1,0 г/л, эритроциты 20-25 в п/зр, повышение АД до 145/90 мм.рт.ст. Пациентке было рекомендовано обследование в нефрологическом стационаре, но наступила беременность. На учет по беременности в женской консультации встала на сроке 8 недель: на приеме АД 120/80 мм рт. ст., в анализах мочи белок 0,8 г/л, эритроциты 15-20 в п/зр, в биохимическом анализе крови общий белок 72 г/л, креатинин 82 мкмоль/л. Была рекомендована консультация нефролога, однако по семейным обстоятельствам пациентка уехала в другой город, где анализы не сдавала. При самостоятельном измерении артериального давления на сроке до 12 недель АД не превышало 120/80 мм рт. ст, в дальнейшем стала отмечать постепенное повышение АД - по дневнику самоконтроля колебания АД от 115/70 до 145/90 мм рт. ст. Вновь пришла на прием в женскую консультацию на сроке 31 неделя. При обследовании: АД 130/80 мм рт. ст, в анализах протеинурия 1,1 г/л, эритроцитурия 10-15 в п/зр. Направлена на консультацию нефролога в поликлинику.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции - ветряная оспа.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. ИМТ – 19,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС 70в мин. АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, б/болезненный, увеличен в объеме за счет беременной матки. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул оформленный, ежедневный.
Результаты лабораторных методов обследования
Суточная протеинурия
| Наименование | Нормы | Результат |
| Общий белок (суточная) | <0,03 г/с | 2,1 г/с |
| Суточный диурез | 2100 мл |
Общий анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 - 140,0 | 120,0 |
| Гематокрит (%) | 350 - 47,0 | 40,7 |
| Лейкоциты (10Е9/л) | 4,00 - 9,00 | 8,9 |
| Эритроциты (10Е12/л) | 4,00 - 5,70 | 4,37 |
| Тромбоциты (10Е9/л) | 150,0 - 320,0 | 220 тыс. |
| Ср.объем эритроцита (фл) | 80,0 - 97,0 | 93,2 |
| Ср.содерж.гемоглобина (пг) | 28,0 - 35,0 | 31,2 |
| Ср.конц.гемоглобина (г/дл) | 330 - 360 | 320 |
| Лимфоциты абс. (10Е9/л) | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. (10Е9/л) | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Гранулоциты абс. (10Е9/л) | 1,20 - 7,00 | |
| Нейтрофилы абс.(10Е9/л) | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. (10Е9/л) | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. (10Е9/л) | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты % | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты % | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Гранулоциты % | 42,00 - 80,00 | |
| Нейтрофилы % | 48,0 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы % | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову мм/час | 2 - 20 | 15 |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Общий белок(г/л) | 60 - 80 | 59 |
| Альбумин (г/л) | 35 - 50 | 31 |
| Мочевина (ммоль/л) | 2,5 - 6,4 | 3,2 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 53 - 115 | 55 |
| Холестерин общий(ммоль/л) | 1,4 - 5,2 | 5,7 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 - 1,70 | 1,5 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 - 17,0 | 7,3 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 0,0 - 3,0 | 1,0 |
| АЛТ (Ед/л) | 15,0 - 61,0 | 16,0 |
| АСТ (Ед/л) | 13,0 - 35,0 | 20,0 |
| Щелочная фосфатаза(Ед/л) | 50,0 - 136,0 | 100 |
| Гамма-ГТ (Ед/л) | 18-100 | 20 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 - 428,0 | 160,0 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,83 | 4,0 |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | 4,0 |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 137 |
| рСКФ (мл/мин) | 122 |
Клинический анализ мочи
| Показатели | Результат |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | 1020 |
| Реакция | кислая |
| Белок | 1,0 г/л |
| Глюкоза | Нет |
| Кетоновые тела | Нет |
| Эпителий: | 0-1 |
| Лейкоциты | 0-1 в п/зр |
| Эритроциты: + {nbsp} измененные + {nbsp} неизмененные | {nbsp} |
| Цилиндры: | нет |
| Слизь | нет |
| Соли | нет |
| Бактерии | нет |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки - контуры ровные, нормальных размеров: левая 124×57×52 мм, толщина паренхимы 19 мм, правая 118×65×50 мм, толщина паренхимы 19-20 мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена.
*Заключение:* патологии не выявлено.
Суточное мониторирование артериального давления
За время мониторирования (24:38) средние значения АД составили 125 и 81 мм рт. ст., средняя ЧСС-83 в минуту. Умеренная тенденция к тахикардии в дневные часы (средняя ЧСС днем-86 в минуту). Степень снижения систолического (4%) и диастолического (7%) давления в ночные часы недостаточная (в норме 10-20%) – нон-диппер.
Максимальные значения АД – 153 и 91 мм рт. ст.
Дополнительная информация
У пациентки, с эпизодами синфарингитной макрогематурии в анамнезе, при обследовании до беременности, а также на 8 и 31-32 неделях гестации выявлены мочевой синдром одинаковой выраженности и умеренная артериальная гипертензия (с транзиторной нормализацией артериального давления в 1 триместре).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический гломерулонефрит (ХГН), хроническая артериальная гипертензия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ мочи; общий анализ крови; биохимический анализ крови; суточная протеинурия
- клинический анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить наличие или отсутствие ь белка (протеинурию), оценить удельный вес, осадок мочи (количества эритроцитов, лейкоцитов, присутствие цилиндров, кристаллов), исключить или подтвердить инфекцию мочевых путей.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1) - общий анализ крови
Для исключения воспалительных изменений (оценка уровня гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ).
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1) - биохимический анализ крови
Определение уровня креатинина для оценки функции почек, сывороточных белковых показателей для исключения нефротического синдрома.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1) - суточная протеинурия
Для уточнения количества потери белка с мочой.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное мониторирование артериального давления; ультразвуковое исследование почек
- суточное мониторирование артериального давления
Для уточнения уровня артериального давления, исключения гипертензивных осложнений беременности показано проведение суточного мониторирования (СМАД) артериального давления.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1) - ультразвуковое исследование почек
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определить размеры почек, толщину паренхимы, структурные изменения ткани почек, выявить воспаление в почечной ткани, конкременты, гидронефротическую дилатацию чашечно-лоханочного комплекса.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физиологическими изменениями при беременности
- физиологическими изменениями при беременности
В динамике физиологической беременности происходит снижение уровня альбумина и общего белка в сыворотке крови. Во время беременности уровень альбумина начинает снижаться в конце I триместра, достигает минимального уровня к концу беременности и после родов достаточно быстро возвращается к норме. Указанное снижение связано с физиологической гемодилюцией, наблюдающейся во время беременности, поскольку общая масса альбумина у беременных не отличается от таковой у небеременных.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 26
- 26
Таблица 13.25 Медиана и референсные значения уровня альбумина и общего белка в сыворотке крови у небеременных и в динамике физиологической беременности
[cols=",,,,^"]
|===
|*Показатель* |*Небеременные* |*I триместр* |*II триместр* |*III триместр*
.2+|Альбумин г/л |41 |38 |34 |32
|35-50 |31-46 |26-43 |23-40
.2+|Общий белок г/л |72 |71 |65 |64
|67-86 |63-78 |54-76 |54-72
|===
{nbsp}
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: систолическое артериальное давление >140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление >90 мм рт. ст
- систолическое артериальное давление >140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление >90 мм рт. ст
Критерий артериальной гипертензии у беременных: систолическое АД >140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >90 мм рт. ст., подтвержденное, как минимум, двумя измерениями артериального давления.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническую артериальную гипертензию
- хроническую артериальную гипертензию
Хроническая артериальная гипертензия (АГ) – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель, а также сохраняющаяся АГ более 12 недель после родоразрешения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физиологическими изменениями гемодинамики, происходящими во время беременности
- физиологическими изменениями гемодинамики, происходящими во время беременности
Во время беременности происходит снижение артериального давления (АД), которое достигает минимальных значений к концу 1 триместра - в среднем систолическое АД снижается на 10-15 мм рт. ст., диастолическое АД - на 5-15 мм рт. ст.. по сравнению с цифрами до беременности. С начала 2 триместра АД постепенно повышается и к концу беременности может достигать уровня, наблюдавшегося до зачатия. Основная причина снижения АД состоит в развитии вазодилатации, к которой приводит воздействие гормонов плаценты на сосудистый эндотелий.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический гломерулонефрит (ХГН), хроническая артериальная гипертензия
- Хронический гломерулонефрит (ХГН), хроническая артериальная гипертензия
У пациентки в анамнезе длительно персистирующий мочевой синдром с эпизодами синфарингитной гематурии, умеренная гипертония. На протяжении всей беременности сохранялись данные клинические проявления прежней выраженности, функция почек сохранна, что позволяет расценивать клиническую картину как проявления хронического гломерулонефрита, а не ассоциированной с беременностью патологии почек.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитием/присоединением преэклампсии
- развитием/присоединением преэклампсии
Выявление протеинурии после 20 недели гестации требует исключения преэклампсии (ПЭ) - мультисистемного патологического состояния, возникающего во второй половине беременности (после 20-й недели) и характеризующегося артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности.
Дифференциальная диагностика необходима для выработки тактики дальнейшего ведения беременности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.», 2021 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации в отделение патологии беременности
- госпитализации в отделение патологии беременности
Учитывая срок беременности (32 неделя), выявление активного мочевого синдрома, артериальной гипертензии, необходимо проведение обследования с целью уточнения активности хронического гломерулонефрита (ХГН), дифференциальной диагностики ХГН с развитием/присоединением преэклампсии, оценки состояния плода, решения вопроса возможности пролонгирования беременности.
Принимая во внимание срок беременности (32 недели) возможна госпитализация только в акушерский стационар.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коррекции артериального давления, профилактике развития преэклампсии, наблюдении нефролога
- коррекции артериального давления, профилактике развития преэклампсии, наблюдении нефролога
Хроническая почечная патология, протеинурия свыше 1 г/с в сочетании с артериальной гипертензией являются фактором риска для развития акушерских осложнений, кроме того, имеет место риск прогрессирования почечной патологии во время беременности. Такие пациентки нуждаются в динамическом наблюдении акушера-гинеколога, нефролога, со строгим контролем артериального давления и соблюдением комплекса мер по профилактике развития преэклампсии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метилдопы
- метилдопы
Основным лекарственным средством, используемым в настоящее время для лечения артериальной гипертензии (АГ) в период беременности в качестве терапии первой линии является метилдопа.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.», 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)