Ревматология - кейс 84 — задача № 84

Правильные ответы: СОЭ; С-реактивного белка; анализа крови на HLAB27

• СОЭ

  Рекомендуется определять уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) для диагностики заболевания, определения его активности у всех пациентов с анкилозирующим спондилитом или подозрением на это заболевание
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

• С-реактивного белка

  Рекомендуется определять уровень СРБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности у всех пациентов с анкилозирующим спондилитом или подозрением на это заболевание
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

• анализа крови на HLAB27

  Рекомендуется проводить анализ крови на HLAB27 однократно у пациентов с жалобами на боль в спине воспалительного ритма и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений данного заболевания [27].
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

Правильные ответы: МРТ крестцово-подвздошных сочленений; рентгенография таза; ЭКГ в 12-ти отведениях

• МРТ крестцово-подвздошных сочленений

  Для диагностики АС всем пациентам с наличием жалоб на ВБС и отсутствием достоверных признаков СИ на рентгенограмме костей таза рекомендуется проведение МРТ КПС с обязательным использованием режимов Т1 и Т2 FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм [21,28-30].
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

• рентгенография таза

  Для диагностики АС всем пациентам с наличием жалоб на ВБС, появившуюся в возрасте до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений данного заболевания рекомендуется проводить обзорную рентгенографию костей таза
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

• ЭКГ в 12-ти отведениях

  Всем пациентам с АС рекомендуется не реже 1 раза в год проводить ЭКГ с целью исключения поражения сердца
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: МРТ крестцово-подвздошных суставов

• МРТ крестцово-подвздошных суставов

  Для диагностики анкилозирующего спондилоартрита всем пациентам с наличием жалоб на боль в спине и отсутствием достоверных признаков сакроилеита на рентгенограмме костей тазарекомендуетсяпроведение МРТ КПС с обязательным использованием режимов Т1 и Т2 FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Анкилозирующий спондилит

• Анкилозирующий спондилит

  Диагноз АС устанавливается согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям(1984г.) [21,22]:
  
  Клинические критерии:
  
  * Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, но сохраняющаяся в покое (в течение более 3 месяцев)
  
  * Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях
  
  * Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц
  
  Рентгенологический критерий:
  
  * Сакроилиит: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).
  
  Диагноз устанавливается при наличии рентгенологического критерия и хотя бы одного клинического критерия.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: врачом-ревматологом

• врачом-ревматологом

  Лечение пациентов с АСрекомендуетсяпроводить врачом-ревматологом (в виде исключения врачом общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) на протяжении всей жизни пациента [3].
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: консервативное

• консервативное

  Современная стратегия лечения АС строится по принципам «Лечения до достижения цели» (“Treat to target”) и подразумевает активное назначение противовоспалительной терапии с момента установления диагноза, частый (как минимум каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии) и объективный (с применением количественных методов) контроль над состоянием пациента, изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа на терапию вплоть до достижения целей лечения, после чего постоянное динамическое наблюдение
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: НПВС - нестероидных противовоспалительных препаратов

• НПВС - нестероидных противовоспалительных препаратов

  НПВП являются препаратами первой линии у пациентов с АС.
  
  Основной целью назначения НПВП является купирование боли, что достигается обычно в течение 2-х недель, реже требуется более длительный период лечения, чтобы определить оптимальную дозу НПВП. Эффективность является дозозависимой;
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: посещение школы больных

• посещение школы больных

  Образовательные программы, направленные на поддержание трудоспособности и функционального статуса, помогающие справиться с болью и снизить инвалидность являются дополнительным компонентом комплексного лечения пациентов с АС;
  
  * Пациента необходимо обеспечить информацией о характере заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и исходах, достоинствах и потенциальных недостатках терапии, физической активности в повседневной жизнедеятельности;
  
  * Образовательные программы повышают уровень знаний пациентов с АС, социальную адаптацию, возможность самоконтроля над заболеванием, приверженность к медикаментозной терапии, регулярным занятиям ЛФК, в том числе на ранней стадии заболевания.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: занятий ЛФК

• занятий ЛФК

  ЛФК должна быть обязательным компонентом всех терапевтических программ у больных АС, т.к. ее роль в сохранении функционального статуса хорошо доказана. Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно хорошее функциональное состояние и трудоспособность. Теоретически, задачами ЛФК при АС являются:
  
  * Уменьшение прогрессирования анкилозов (если пациент будет обездвижен, анкилоз наступает быстрее);
  
  * Профилактика и лечение уже наступивших деформаций;
  
  * Увеличение мышечной силы ослабленных групп мышц и уменьшение мышечного спазма и болевого синдрома;
  
  * Развитие правильной двигательной компенсации, правильного двигательного стереотипа;
  
  * Увеличение дыхательной возможности легких;
  
  * Улучшение общего самочувствия больного.
  
  * В настоящее время имеются данные о краткосрочной эффективности применения различных видов гидротерапии, мануальной терапии, чрезкожной электронейростимуляции, акупунктуры, однако все исследования характеризуются низким уровнем доказательности. Поэтому в реальной клинической практике они должны использоваться с учетом потенциальной пользы и возможных рисков для пациента
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мультифакториальным

• мультифакториальным

  Этиология заболевания до настоящего времени остается не ясной. По данным многочисленных семейных и близнецовых исследований, АС относится к мультифакториальным заболеваниям, т.е. к болезням с наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими и средовыми факторами [6-9]. Ряд генов предрасположенности к АС уже идентифицированы. Основное место среди них занимает HLAB27. Его вклад составляет 16-23% всего генетического риска этого заболевания [10]. К другим дополнительным генам предрасположенности относятся гены кластера IL1 [11] вклад в наследуемость АС - 4-6% [12], ERAP1 - 0,34% [13], IL23R - 0,31% [13], KIF21B -0,25% [13] и другие. Таким образом, вклад отдельных генов в предрасположенность к развитию болезни очень мал и по отдельности они не могут вызвать развитие АС. Однако, как и любое другое многофакторное заболевание, АС обусловливается не только генетической предрасположенностью, но и влиянием внешних факторов. Многие факторы внешней среды являются триггерами развития заболевания у генетически чувствительных (или предрасположенных) к нему пациентов. Провоцирующими агентами могут быть травма, различного рода стрессовые факторы, включая физиологические, холодовые и психоэмоциональные стрессы.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: BASDAI

• BASDAI

  Активность АС определяется с помощью индексов ASDAS (Ankylosing SpondylitisDiseaseActivityScore) и BASDAI (BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: увеит

• увеит

  Наиболее частое системное проявление анкилозирующего спондилита - острый передний увеит (иридоциклит). Он может быть первым проявлением анкилозирующего спондилита, но обычно развивается через несколько лет после появления поражения опорно-двигательного аппарата. Увеит может рецидивировать. Встречают двустороннее поражение, но, как правило, оба глаза поражаются не одномоментно. В случае своевременного полноценного лечения прогноз при увеите благоприятный, однако, возможны серьёзные осложнения (глаукома). Существуют формы увеита, торпидные к стандартной терапии.
  
  Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
  
  (1)