Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больная 37 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 37 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту.

Жалобы

На периодически возникающую боль в эпигастральной области умеренной интенсивности, возникающую через 20-30 минут после приема пищи, без иррадиации.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 2-х лет. На прием раннее не обращалась. Пару дней назад была на новогоднем корпоративе, после которого самочувствие ухудшилось: вновь появилась боль в эпигастральной области после еды, а также отрыжка и изжога, в связи с чем обратилась к врачу.

Анамнез жизни

* хронические заболевания – отрицает;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональный анамнез: работает периодически сутками, не всегда бывает возможность на работе полноценного приема пищи, длительные перерывы между приемами пищи, также любит горячие напитки;

* аллергических реакций не было;

* наследственность: у матери язвенная болезнь желудка

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,0°С. Больная нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/80 мм рт. ст. Язык обложен тонким белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	3,9	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	125	м. 130-160
Гематокрит (HCT),%	37	м. 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,99	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	84	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	34	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	32	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	5	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	300	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	5,9	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	3
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	57
47-72	Эозинофилы, %	3
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	33
19-37	Моноциты, %	2
2-10	СОЭ, мм/ч	5
м.2-10

Анализ кала на скрытую кровь

Отрицательный

Общий холестерин

5,1 ммоль/л (норма от 3,1-5 ммоль/л)

Результаты инструментальных методов обследования

Исследование C13-уреазный тест на H.Pylori

Тест положительный

ЭДГС

Пищевод проходим. Кардия смыкается. Желудок обычной формы и размеров, содержит умеренное количество секрета с примесью желчи. Складки рельефные, невысокие, расположены продольно. Слизистая неравномерно гиперемирована в антральном отделе. Угол желудка не изменен. Привратник свободно проходим. Луковица 12-перстной кишки не деформирована. Слизистая 12-п.кишки розовая, эластичная.

УЗИ органов брюшной полости

Печень нормальных размеров, контуры ровные, паренхима нормальной эхогенности, однородная, воротная вена 12 мм. Желчный пузырь 64х23 мм, правильной формы, просвет пузыря достаточно однородный. Поджелудочная железа 19-14-15 мм, контуры четкие, паренхима однородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 92х30 мм, селезеночная вена в воротах 6,5 мм. Почки нормальных размеров, контуры ровные, паренхима 19 мм, чашечно-лоханочная система не расширена

Заключение из исходной задачи